Первичная медиастинальная в-крупноклеточная лимфома и лимфома ходжкина: клиника и дифференциальный диагноз (14.


Скачать 315,37 Kb.
НазваниеПервичная медиастинальная в-крупноклеточная лимфома и лимфома ходжкина: клиника и дифференциальный диагноз (14.
страница1/3
КИЧИГИНА МАРИЯ ЮРЬЕВНА
Дата конвертации15.08.2012
Размер315,37 Kb.
ТипАвтореферат
СпециальностьОнкология)
Год2012
На соискание ученой степениКандидат медицинских наук
  1   2   3
На правах рукописи


КИЧИГИНА МАРИЯ ЮРЬЕВНА


ПЕРВИЧНАЯ МЕДИАСТИНАЛЬНАЯ В-КРУПНОКЛЕТОЧНАЯ ЛИМФОМА И ЛИМФОМА ХОДЖКИНА: КЛИНИКА И ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

(14. 01. 12 – онкология)


А в т о р е ф е р а т

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук


Москва – 2012

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Российский онкологический научный центр имени Н.Н.Блохина» Российской академии медицинских наук


Научные руководители:


доктор медицинских наук Тумян Гаяне Сепуговна

доктор биологических наук Ковригина Алла Михайловна


Официальные оппоненты:


Кадагидзе Заира Григорьевна доктор медицинских наук, профессор, заведующая централизованным клинико-лабораторным отделом ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» РАМН

Сусулева Наталья Александровна доктор медицинских наук, профессор, заведующая учебной частью кафедры детской онкологии ГБОУ ДПО РМАПО Минздравсоцразвития России


Ведущая организация: ГБОУ ВПО Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова Минздравсоцразвития России


Защита диссертации состоится «___»________2012 г. в «__» часов

на заседании диссертационного совета (Д.001.017.01) при ФГБУ «Российский онкологический научный центр имени Н.Н.Блохина» РАМН (115478, Москва, Каширское шоссе, 23).


С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина» РАМН (115478, Москва, Каширское шоссе, 24).


Автореферат разослан «___»________201__г.


Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Шишкин Юрий Владимирович


Актуальность работы.

Лимфопролиферативные заболевания Т- и В-клеточного происхождения составляют примерно 25% от общего числа злокачественных опухолей средостения, из них более 80% приходится на долю В-крупноклеточных лимфом – лимфомы Ходжина и первичной медиастинальной (тимической) В-крупноклеточной лимфомы. Являясь самостоятельными нозологическими формами, эти два заболевания демонстрируют целый ряд общих клинических, морфоиммунологических и молекулярно-биологических признаков. Молодой возраст больных, преимущественная локализация основного массива опухоли в пределах ограниченного пространства переднего верхнего средостения, инфильтративный рост с вовлечением прилежащих органов и тканей обуславливают развитие похожей клинической картины.

Первичная медиастинальная В-крупноклеточная лимфома (ПМВКЛ) характеризуется диффузной опухолевой инфильтрацией лимфоидными клетками среднего и крупного размера с морфологией центробластов и/или иммунобластов в различных количественных соотношениях. Могут встречаться крупные многоядерные формы типа клеток Березовского-Рид-Штернберга. Так же, как и при лимфоме Ходжкина (ЛХ), характерным признаком является стромальный склероз, часто обнаруживаются очаги некроза.

При иммуногистохимическом исследовании опухолевой ткани больных ПМВКЛ наблюдается экспрессия основных В-клеточных антигенов (CD19, CD20, CD22, CD79a), отсутствие экспрессии СD10, CD21 и поверхностных иммуноглобулинов. В отличие от диффузной В-крупноклеточной лимфомы (ДВКЛ), опухолевые клетки ПМВКЛ экспрессируют активационный антиген CD23, который является типичным маркером для большинства В-лимфоцитов мозгового слоя тимуса. При ПМВКЛ, в отличие от ЛХ, отмечается невыраженная, гетерогенная мембранная экспрессия антигена CD30, dot-like реакция, как правило, отсутствует.

Опухолевые клетки при ПМВКЛ характеризуются уникальным профилем экспрессии генов, в целом отличным от ДВКЛ и имеющим большое сходство с молекулярным портретом клеток Березовского-Рид-Штернберга при ЛХ. Более одной трети ключевых генов, (MAL, FIG1, PDL2, TARC), экспрессирующихся при ПМВКЛ, типичны и для ЛХ. Все вышесказанное подтверждает гипотезу о возможном существовании единой клетки-предшественницы тимического происхождения при ПМВКЛ и ЛХ с преимущественным поражением средостения.

Таким образом, накопленные данные о сходстве клинических проявлений, открытие общих генетических нарушений и механизмов опухолевой трансформации заставляют обратить пристальное внимание и взглянуть под иным углом зрения на две отдельные нозологические формы: лимфому Ходжкина с преимущественным вовлечением средостения и первичную медиастинальную В-крупноклеточную лимфому. Локализация процесса в средостении, наличие склероза и некроза в опухолевой ткани при ЛХ и ПМВКЛ требуют тщательного изучения дифференциально-диагностических критериев разграничения этих вариантов крупноклеточных лимфом.

Несмотря на схожесть клинических и биологических характеристик, результаты терапии больных ПМВКЛ и ЛХ с вовлечением средостения значительно различаются. Дифференцированный подход к терапии с учетом объема опухолевой массы и определения группы риска больных, значительно повысил эффективность лечения ЛХ. Достижения в этой области, позволяющие добиваться полного излечения большей части пациентов, побуждают к поиску таких же эффективных терапевтических подходов к больным ПМВКЛ и представляют актуальную проблему сегодняшней онкогематологии.


Цель исследования.

Целью настоящего исследования явилось изучить клинические и морфоиммунологические особенности первичной медиастинальной В-крупноклеточной лимфомы и лимфомы Ходжкина с преимущественным поражением средостения.

Задачи исследования.

  1. Выделить группы больных с В-крупноклеточными лимфомами и преимущественным поражением средостения.

  2. Сопоставить морфологические и иммуногистохимические характеристики опухолевой ткани больных первичной медиастинальной В-крупноклеточной лимфомой и лимфомой Ходжкина с вовлечением средостения.

  3. Изучить дифференциально-диагностические критерии, в частности, частоту и уровень экспрессии маркеров CD20, CD10, CD11c, CD23, MUM1, с-REL и TRAF1 при первичной медиастинальной В-крупноклеточной лимфоме и лимфоме Ходжкина.

  4. Оценить эффективность современных программ лечения больных первичной медиастинальной В-крупноклеточной лимфомой и лимфомой Ходжкина с учетом различных прогностических факторов.

  5. Провести клинические и морфоиммунологические параллели между первичной медиастинальной В-крупноклеточной лимфомой и лимфомой Ходжкина с поражением средостения.



Научная новизна и практическая значимость.

Впервые на большом клиническом материале (144 первичных больных) проведен клинический и морфоиммунологический анализ двух наиболее распространенных вариантов В-крупноклеточных лимфом средостения. Показано, что все случаи лимфомы Ходжкина с поражением средостения представлены гистологическим вариантом – нодулярный склероз. Установлено, что морфологический полиморфизм первичной медиастинальной В-крупноклеточной лимфомы включает в себя признаки, характерные для лимфомы Ходжкина, а значит, четкая дифференциальная диагностика возможна только при проведении иммуногистохимического исследования. «Ключевыми» диагностическими маркерами для первичной медиастинальной В-крупноклеточной лимфомы следует считать коэкспрессию CD23 (выявлена в 74%), CD11c (90%), CD30 (мембранная реакция выявлена в 58% случаев). Маркеры c-REL и TRAF1 имеют важное дополнительное дифференциально-диагностическое значение и, в сложных случаях, должны входить в диагностическую панель иммуногистохимического исследования. В 26% случаев лимфомы Ходжкина была выявлена экспрессия антигена CD20, что может создавать новые терапевтические возможности для лечения этого варианта заболевания. На собственном материале оценены и сопоставлены непосредственные и отдаленные результаты различных, в том числе интенсивных, программ лечения первичной медиастинальной В-крупноклеточной лимфомы, показана эффективность использования анти-CD20 моноклональных антител (ритуксимаб).

Апробация диссертации. Основные положения диссертации доложены и обсуждены 04 октября 2011г. на совместной научной конференции с участием сотрудников отделения химиотерапии гемобластозов, радиологического отделения, лаборатории иммунологии гемопоэза, отдела патологической анатомии опухолей человека РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, отделения химиотерапии гемобластозов НИИ детской онкологии и гематологии РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, кафедры онкологии Российской Медицинской Академии Последипломного Образования и кафедры онкологии Первого Московского Государственного Медицинского Университета им. И.М. Сеченова.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 13 научных работ.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, 4 глав с обзором литературы, изложением материалов и методов, результатов собственных исследований, заключения, выводов и указателя литературы. Работа изложена на 143 страницах машинописного текста, содержит 28 таблиц и 64 рисунка. Библиографический указатель включает 4 отечественных и 82 зарубежных источников.

Содержание работы

Материалы и методы исследования. В работу вошли данные клинического анализа и результаты морфологического исследования материала биопсии 144 больных ПМВКЛ и ЛХ с поражением средостения, которые наблюдались в РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН с 2000 г. по 2010 г. С целью уточнения распространенности опухоли перед началом лечения и оценки ответа на терапию все пациенты проходили ряд обследований: рентгенологическое и компьютерно-томографическое исследование органов грудной клетки, гастроскопия, фибролярингоскопия, ультразвуковое исследование сердца, периферических лимфатических узлов, органов брюшной полости и малого таза, трепанобиопсия подвздошной кости.

Диагноз ПМВКЛ или ЛХ устанавливался на основании гистологического исследования опухолевой ткани. При ПМВКЛ оценивался характер роста опухоли, наличие кольцевидного коллагенового или альвеолярного фиброза, некроза, клеточный состав опухолевой ткани. При ЛХ изучалась степень выраженности эозинофильной инфильтрации, проводилась градация с выделением двух типов нодулярного склероза в соответствии с критериями Британской группы по изучению лимфом (BNLI) - NSI/(Grade 1) и NSII/(Grade 2). У 92 из 144 больных оценивались результаты иммуногистохимического исследования репрезентативного материала опухолевой ткани. Для дифференциальной диагностики крупноклеточных лимфом средостения использовалась расширенная панель антител: CD3, CD10, CD11c, CD15, CD20, CD23, CD30, PAX5, CD45, MuM.1, HLA-DR, Ki-67. При наличии сохранного материала в достаточном объеме дополнительно исследовались маркеры активации сигнального пути NF-κB (с-REL и TRAF1), отражающие молекулярные механизмы патогенеза опухоли.

Стадирование заболевания проводилось в соответствии с классификацией, предложенной в Ann-Arbor (1971г.), дополненной в Costwald (1989г.) для пациентов ЛХ и адаптированной для пациентов ПМВКЛ [DeVita V.T., 2001; Mauch P., 1999]. При верификации у больных ПМВКЛ с локальной опухолевой инвазией прилежащих структур внутри средостения, в том числе плевры, перикарда, легочной ткани и мягких тканей передней грудной стенки, устанавливалась II Е стадия заболевания [Savage K.J. et al., 2005].

Массивным (bulky) считалось поражение средостения, если по данным компьютерной томографии определялось наличие опухолевого поражения, равное или превышающее 6 см в диаметре [Zinzani P.L., 1999] и/или медиастинально-торакальный индекс (МТИ) превышал или был равен 0,33.

При ПМВКЛ проводилась оценка международного прогностического индекса (International Prognostic Index - IPI) и адаптированного к возрасту IPI (age-adjusted IPI).

В соответствии с рекомендациями GHSG (German Hodgkin’s lymphoma Study Group - Германская группа по изучению лимфомы Ходжкина) для выбора адекватного объема лечения все больные лимфомой Ходжкина были разделены на три прогностические группы: благоприятную, промежуточную и неблагоприятную.

Лечение пациентов ПМВКЛ проводилось по программам MACOP-B+R и CHOP+R. Контроль результатов осуществлялся после 4, 8 и 12 недель терапии по схеме МАСОР-В и после 2, 4, 6 и 8 курсов лечения в режиме СНОР.

В зависимости от прогностической группы больные ЛХ получали химиотерапию по следующим режимам: ABVD, BEACOPP-21, BEACOPP-14.

Всем пациентам не позднее 28 дня после завершения лекарственного лечения при условии достижения полной или частичной ремиссии проводилась лучевая терапия на зоны первичного поражения. Облучение выполнялось на базе отдела радиационной онкологии и радиологического отделения РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН. Разовая очаговая доза облучения составляла 2Гр, суммарная очаговая доза от 30 до 36Гр. Облучение проводилось 1 раз в день, 5 дней в неделю.

Непосредственные осложнения лечения оценивались в соответствии со шкалой токсичности по критериям CTC-NCIC v.3.0 [Common Toxicity Criteria of National Cancer Institute, 2005].

Оценка эффективности противоопухолевого лечения выполнялась согласно рекомендациям международной рабочей группы [Cheson B.D., 1999].

При анализе отдаленных результатов лечения использовались следующие критерии:

Бессобытийная выживаемость (EFS - event free survival) рассчитывалась от даты начала лечения до любого нежелательного события (прогрессирование, отсутствие ремиссии после завершения лечения, осложнения, вызвавшие прекращение лечения, рецидив, смерть от любой причины) или последней явки больного;

Выживаемость без прогрессирования (PFS - progression free survival) рассчитывалась от момента включения больного в исследование до прогрессирования, смерти от лимфомы или до даты последней явки больного;

Общая выживаемость (OS - overall survival) рассчитывалась от даты начала лечения до смерти от любой причины или до даты последней явки больного [Cheson B.D., 2007].

Статистическая обработка результатов исследования выполнялась с использованием программы SPSS на основе созданной базы данных. Оценка включала корреляционный анализ, сравнение средних, анализ по таблицам сопряженности признаков с применением критерия χ2. Построение кривых выживаемости осуществлялось по методике Kaplan-Мeier.


Результаты исследования и обсуждение.

При морфологическом исследовании опухолевой ткани у 86 из 144 пациентов (60%) крупноклеточными лимфомами средостения был установлен диагноз ПМВКЛ. Морфологическое своеобразие ПМВКЛ определяется преимущественно диффузным ростом опухоли с наличием альвеолярного фиброза (74%) и очагов некроза (60%). Клеточный состав опухоли может быть представлен тремя цитоморфологическими вариантами: центробластный (36%), смешанно-клеточный (57%) и полиморфноклеточный (7%). Последний, редкий вариант опухоли с присутствием лакунарных клеток и крупных многоядерных форм типа клеток Березовского-Рид-Штернберга морфологически сходен с лимфомой Ходжкина.

Диагноз лимфомы Ходжкина установлен у 58 из 144 пациентов (40%) с преимущественным опухолевым поражением средостения. Все случаи ЛХ соответствовали по гистологическим признакам только варианту с нодулярным склерозом. В 45% случаев из них диагностирован неблагоприятный второй тип нодулярного склероза (NSII) c обширными полями фиброза и наличием очагов некроза.

При анализе степени выраженности эозинофильной инфильтрации опухолевой ткани при ЛХ выделены три основных варианта: со слабой эозинофильной инфильтрацией - 15 (26%), с умеренно выраженной - 20 (35%) и с выраженной эозинофильной инфильтрацией - 23 (39%) случая.

Иммуногистохимическое исследование было проведено на репрезентативном материале 92 пациентов с массивным и преимущественным поражением средостения. Опухолевый субстрат ПМВКЛ характеризовался следующей иммуногистохимической картиной: пан-В-клеточный маркер CD20 присутствовал во всех случаях (интенсивная мембранная реакция), антиген CD3 был всегда отрицателен, положительная реакция отмечалась с дискретно расположенными среди опухолевой ткани Т-лимфоцитами. Реакция с антигеном CD10 изучалась в 44 случаях, причем опухолевые клетки практически всегда (95,5%) не экспрессировали данный антиген. Проводилась оценка экспрессии опухолевыми клетками при ПМВКЛ антигена CD11c (молекула адгезии, член суперсемейства интегринов). В 28 (90%) образцах отмечалась положительная реакция c маркером CD11c. Коэкспрессия антигена CD23 определялась в 42 (74%) случаях. Степень выраженности реакции с данным антигеном была неоднородной - от яркой мономорфной до слабой, проявлявшейся только в части опухолевых клеток (мембранная реакция). В 36 случаях ПМВКЛ изучалась коэкспрессия антигена CD30, из них в 21 (58%) реакция была положительной. Общелейкоцитарный антиген CD45 исследовался в 47 случаях и во всех 47 (100%) был позитивен.

Экспрессия маркера MuM1/IRF4 в нашем исследовании изучалась в 45 случаях и была однородно позитивна в 43 из 45 (95,6%) образцах ПМВКЛ. Позитивная реакция опухолевых клеток с PAX5 в виде интенсивной ядерной реакции была выявлена во всех изученных 47 (100%) случаях. Степень экспрессии HLA-DR определялась в 30 случаях и колебалась в опухолевых клетках от 10% до 100%. В 24 (80%) случаях позитивная реакция составляла более 50% клеток опухолевой популяции, только в 6 (20%) - не достигла 50%. Маркер пролиферативной активности опухолевых клеток Ki-67 был позитивен в среднем в 60-80% опухолевых клеток.

Опухолевый субстрат с морфологически установленным диагнозом ЛХ (23 образца) имел следующие иммуногистохимические характеристики: реакция с CD3 была отрицательна в опухолевых клетках в 100% исследованных биопсий. Во всех 23 случаях ЛХ крупные опухолевые клетки экспрессировали CD15 и CD30 (мембранная, цитоплазматическая, dot-like-реакция в зоне аппарата Гольджи). Опухолевые клетки слабо экспрессировали В-клеточный транскрипционный фактор PAX5 (по сравнению с В-клетками реактивного микроокружения – интенсивная ядерная экспрессия).

Антиген CD20 изучался во всех 23 (100%) случаях ЛХ. Положительная экспрессия антигена CD20 выявлена у 6 (26%) пациентов. Реакция оценивалась как положительная при наличии позитивной экспрессии CD20 более чем в 10% опухолевых клеток. Степень экспрессии не была однородна: в 2 случаях слабая, составлявшей чуть более 10%, в 3 - гетерогенная реакция отмечалась в 30-40% опухолевых клеток, в одном случае отмечена выраженная экспрессия в 90-100% клеток.

Важное дифференциально-диагностическое значение при ПМВКЛ и ЛХ имеет определение маркеров активации сигнального пути NF-κB (c-REL и TRAF-1) характеризующих молекулярные этапы лимфомогенеза. Эти маркеры исследовались в опухолевой ткани при наличии сохранного, репрезентативного по объему диагностического материала. Ядерная локализация онкопротеина с-REL выявлена в 77%, а цитоплазматический онкопротеин TRAF1 определялся в 80% случаев ПМВКЛ. Во всех образцах опухолевой ткани при ЛХ отмечалась цитоплазматическая реакция с TRAF1 при отсутствии ядерной локализации онкопротеина с-REL (таблица №1).

Таблица №1

Сравнительная характеристика экспрессии маркеров с-REL и TRAF-1 в опухолевых клетках ПМВКЛ и ЛХ

Маркеры активации сигнального пути NF-κB

ПМВКЛ

ЛХ

c-REL

(ядерная экспрессия)

24 (77%)

Не обнаружена


TRAF1

(цитоплазматическая экспрессия)


27 (80%)


23 (100%)



Данные сравнительного анализа иммуногистохимического исследования опухолевого субстрата при ПМВКЛ и ЛХ приводятся в таблице №2.

  1   2   3

Разместите кнопку на своём сайте:
поделись


База данных защищена авторским правом ©dis.podelise.ru 2012
обратиться к администрации
АвтоРефераты
Главная страница