Реабилитация лиц старческого возраста с хроническим генерализованным пародонтитом


Скачать 380,37 Kb.
НазваниеРеабилитация лиц старческого возраста с хроническим генерализованным пародонтитом
страница1/3
ЛИННИК ЛЮДМИЛА НИКОЛАЕВНА
Дата конвертации18.08.2012
Размер380,37 Kb.
ТипАвтореферат
СпециальностьСтоматология 14.01.30 - Геронтология и гериатрия
Год2011
  1   2   3



На правах рукописи


ЛИННИК ЛЮДМИЛА НИКОЛАЕВНА


РЕАБИЛИТАЦИЯ ЛИЦ СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА С ХРОНИЧЕСКИМ ГЕНЕРАЛИЗОВАННЫМ ПАРОДОНТИТОМ


14.01.14 - Стоматология

14.01.30 - Геронтология и гериатрия


Автореферат

диссертации на соискание ученой

степени кандидата медицинских наук


Самара – 2011


ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность работы. В структуре населения развитых стран, в том числе и России количество людей пожилого и старческого возраста неуклонно растет. Особенно заметен рост числа лиц, перешагнувших 80-летний рубеж (старейших из старых) (Шабалин В.Н., 2005).

Среди множества заболеваний характерных для людей пожилого и старческого возраста болезни пародонта занимают ведущее место. Статистика функциональных расстройств зубочелюстной системы, обусловленных потерей зубов от заболеваний пародонта, во много раз выше, чем при осложнениях, связанных с другими причинами (Алимский А.В., 2005; Аветисян А.А., 2008). Адентия связана с эстетическими, функциональными, психологическими и социальными воздействиями на человека, препятствует здоровому старению (Алимский А.В., 2005; Цепов Л.М. и др., 2005, Цепов Л.М., 2006, 2007).

Особенностью лиц пожилого и старческого возраста является полиморбидность – наличие несколько хронических заболеваний, протекающих одновременно и отягощающих друг друга. Инволютивные процессы челюстно-лицевой области, болезни пародонта у большинства гериатрических пациентов протекают на фоне заболеваний сердечно-сосудистой системы (Виллерсхаузен-Ценхен Б.,Гляйснер С., 2000).

Важным моментом в лечении пожилых людей является оценка влияния проводимого лечения конкретного заболевания на клиническое течение основного или сопутствующего заболевания. Применение лекарственных препаратов или схем лечения оказывающих благоприятное воздействие на течение нескольких одновременно протекающих заболеваний является предпочтительным (Лазебник Л.Б., Конев Ю.В., 2008; Косарев В.В. и др., 2010).

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) среди сердечно-сосудистых заболеваний является наиболее значимой, поскольку она становится главной причиной смертности и инвалидности у данной категории больных (Гасилин В.С. и др. 1999; Лазебник Л.Б. и др. 2003). По современным представлениям в патогенезе ИБС важную роль играют такие факторы, как нарушение липидного обмена, активация симпато-адреналовой системы, эндотелиальная дисфункция, воспаление, повышение агрегационной функции тромбоцитов, общего коагуляционного потенциала крови (Ребров А.П. и др. 2001; Оганов Р.Г., Масленникова Г.Д., 2007).

Является актуальной проблема влияния очагов хронической инфекции в ротовой полости на развитие общих заболеваний (Mobdell M., Petersen P.E., 2003; Spahr A. 2006 г). Благодаря успехам фундаментальных наук стало ясно, что механизм формирования локального патологического процесса включает нарушение функции целого ряда органов и систем (Чазов Е.И., 2004).

По данным Stelzel M. (2003) установлено сходство в патогенезе ИБС и ХГП. Предложена этиологическая модель влияния очагов одонтогенной инфекции на развитие патологии сердечно-сосудистой системы, где главным патогенетическим механизмом является нарушение функции эндотелия сосудов, и как следствие усиление агрегационной активности тромбоцитов.

Несмотря на то, что в последние десятилетия стоматологическая помощь стремительно развивается и совершенствуется, гериатрическая стоматологическая помощь не столь успешна и требует дальнейшего развития (Борисенко Л.Г., 2006; Ботабаев Б.К., 2009).

Изучение особенностей течения хронического генерализованного пародонтита у престарелых пациентов, влияния проводимого лечения на течение ИБС, а также на сопутствующие заболевания, необходимо для построения программы реабилитации больных старших возрастных групп.


Цель исследования: оптимизировать лечение хронического генерализованного пародонтита у лиц старческого возраста с ишемической болезнью сердца путем интеграции современных стоматологических методик и общетерапевтических средств


Задачи исследования:

В соответствии с поставленной целью в исследовании определены следующие задачи:

  1. Определить особенности полиморбидности лиц старческого возраста с заболеваниями пародонта.

  2. Оценить стоматологический статус пациентов старческого возраста с хроническим генерализованным пародонтитом и ишемической болезнью сердца и изучить особенности клинического состояния пародонта.

  3. Дать оценку влияния лечения хронического генерализованного пародонтита на состояние сосудов микроциркуляторного русла в тканях десны с помощью метода лазерной допплеровской флоуметрии.

  4. Изучить возможности влияния лечения хронического генерализованного пародонтита на течение ишемической болезни сердца у лиц старческого возраста.

  5. Предложить в практику здравоохранения новую методику лечения хронического генерализованного пародонтита для пациентов старческого возраста.

Научная новизна

Предложена собственная методика консервативного лечения хронического генерализованного пародонтита с применением инфракрасного лазерного излучения. Получено положительное решение на выдачу патента на изобретение «Способ лечения хронического генерализованного пародонтита».

В результате исследования проведена комплексная оценка результатов лечения хронического генерализованного пародонтита у пациентов старческого возраста.

Впервые для контроля за результатами лечения хронического генерализованного пародонтита у лиц старческого возраста использован метод лазерной допплеровской флоуметрии. Получен патент на полезную модель «Устройство для определения уровня микроциркуляции крови» для фиксации датчика прибора в челюстно- лицевой области.

Изучено влияние стоматологического лечения на клиническое течение ИБС и состояние агрегационно-коагуляционного звена гемостаза у больных старческого возраста с хроническим генерализованным пародонтитом и ИБС.

Изучена структура полиморбидности у лиц старческого возраста, страдающих ишемической болезнью сердца и хроническим генерализованным пародонтитом.

Впервые проведен корреляционный анализ между стоматологическими индексами и показателями агрегационной функции тромбоцитов у больных ишемической болезнью сердца и хроническим генерализованным пародонтитом.

Практическая значимость

Полученные результаты проводимой терапии ХГП и ИБС свидетельствуют о преимуществе одновременного лечения данной патологии у людей старческого возраста. Лечение заболеваний пародонта у лиц старческого возраста можно проводить в период госпитализации в многопрофильных стационарах и в амбулаторных условиях в поликлиниках по месту жительства.

Результаты, полученные в ходе исследования, могут быть использованы в работе стоматолога, геронтолога, терапевта, врача общей практики поликлинических и стационарных учреждений.

Материалы исследования могут использоваться в учебно-педагогическом процессе для преподавания на кафедрах гериатрии, терапии и стоматологии.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Особенности течения ХГП у лиц старческого возраста с ишемической болезнью сердца.

2. Влияние двух программ лечения на результаты терапии хронического генерализованного пародонтита и состояние сосудов микроциркуляторного русла десны у лиц старческого возраста.

3. Значение адекватной комплексной терапии, направленной на единые патогенетические механизмы: на борьбу с гипоксией и воспалением, на восстановление микроциркуляторных нарушений, на снижение агрегационной активности тромбоцитов в реабилитации гериатрических больных, страдающих хроническим генерализованным пародонтитом и ишемической болезнью сердца.


Апробация работы

Материалы диссертации доложены на Региональной конференции «Аспирантские чтения», 2009, 2010гг., г. Самара, на обществе стоматологов, 2009, 2010 гг., г. Самара.

Первичная апробация проведена 28 апреля 2011 г. на совместном заседании кафедр стоматологии ИПО и гериатрии СамГМУ Минздравсоцразвития России с членами диссертационного совета Д 208.085.02 (протокол №17).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 10 научных работ, в том числе 3 – в изданиях, рекомендуемых ВАК, 1 патент на изобретение и 1 патент на полезную модель.


Внедрение результатов исследования в практику

Результаты исследования внедрены в практическую работу ГУЗ «Самарский областной клинический госпиталь для ветеранов войн», ММУ стоматологическая поликлиника № 7 г.о.Самары, ММУ стоматологическая поликлиника № 3 г.о.Самары.

Основные положения диссертации включены в курс лекций и практических занятий по гериатрии и стоматологии для студентов лечебного и стоматологического факультетов, клинических интернов и ординаторов, слушателей института последипломного образования ГОУ ВПО «СамГМУ» Минздравсоцразвития России.


Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 140 страницах компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы «Материал и методы исследования», двух глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы.

Библиографический указатель включает 217 источников, из них – 142 отечественных, 75 – зарубежных. Работа проиллюстрирована 46 таблицами и 16 рисунками.


ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

В основу работу положен анализ результатов обследования ветеранов Великой Отечественной войны, находившихся на лечении в Самарском областном клиническом госпитале для ветеранов войн с 2005 – 2010 г.г. В исследовании приняли участие 126 пациентов (97 мужчин и 29 женщин) с хроническим генерализованным пародонтитом в сочетании с полиморбидностью, характерной для гериатрической группы пациентов. Возраст обследованных колебался от 76 до 89 лет (в среднем 81,18±0,71 лет). Дизайн исследования представлен на рис. 1.

Пациенты находились на лечении в терапевтическом отделении Самарского областного клинического госпиталя для ветеранов войн с основным диагнозом: ишемическая болезнь сердца, стабильная стенокардия напряжения ФК II, ХСН ФК I–II по классификации NYHA. Пациенты были обследованы в соответствии с обязательными диагностическими стандартами, рекомендованными АСС/АНА (2003) и ВНОК (2008).

Учитывалась продолжительность течения заболевания, которая составила 17,7±6,7 года.



Клинико-аналитические терапевтические данные




Клинико-аналитические стоматологические данные













База данных исследования
до лечения

n= 126
















Средний возраст 81,18 ±0,71







Лечение в терапевтическом отделении по поводу ИБС







Разделение по группам
в зависимости
от вариантов лечения













1 группа n= 64 пациента

(50 муж. и 14 жен.)
лечение ХГП средней степени тяжести с использованием МИЛ-терапии




2 группа n= 62 пациента

(47 муж. и 15 жен.)
местное лечение

хронического генерализованного пародонтита средней степени тяжести










Показатели течения ИБС




Стоматологические
показатели


Клинические показатели, данные инструментальных методов исследования: ЭКГ, Холтер ЭКГ показатели гемостаза: агрегация тромбоцитов, протромбиновый индекс, фибринолитическая активность, время рекальцификации плазмы, АЧТВ, тромбиновое время




Стоматологический индекс качества жизни, индекс функции жевания, количество сохранившихся зубов, структура некариозных поражений, КПУ, CPITN, индексы: Грина-Вермильона, Мюллемана, Флезара, Расела, РМА, глубина пародонтального кармана, показатели ЛДФ



Сравнение между группами

Рис.1. Дизайн исследования

Все пациенты получали базисную терапию ИБС: β-адреноблокаторы, нитраты, ингибиторы АПФ, холестеринснижающие препараты (статины), дезагреганты (ацетилсалициловая кислота). Кроме ИБС при обследовании были выявлены хронические заболевания, находящиеся в стадии ремиссии. Наиболее часто встречающиеся сопутствующие заболевания представлены в таблице 1. В среднем, помимо ИБС, на одного пациента приходилось 5-6 заболеваний (табл. 1).

Таблица 1

Распределение больных по наличию сопутствующей патологии

Сопутствующие заболевания

Всего n=126

Ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения стабильная

126 (100%)

Атеросклероз сосудов головного мозга с проявлениями дисциркуляторной энцефалопатии I- II стадии

120 (96%)

Хронический необструктивный бронхит(ремиссия)

31 (24,3%)

Болезни желудка, и двенадцатиперстной кишки

54 (43%)

Болезни желчного пузыря, желчевыводящих путей и поджелудочной железы

34 (27%)

Болезни мочеполовой системы

78 (62%)

Остеохондроз позвоночника

89 (71%)

Деформирующий остеоартроз

86 (68%)

Другие заболевания

109 (87%)


Критерием исключения было наличие у больных сахарного диабета, онкологических заболеваний любой локализации, тяжелой хронической сердечной недостаточности, гепатитов, хронической почечной недостаточности, диффузных заболеваний соединительной ткани. Также из исследования исключались больные гипертонической болезнью.

Лечение и обследование пациентов проводилось терапевтом и при участии стоматолога. Исследование лабораторных показателей проводилось при поступлении больных в стационар в начале и в конце курса стоматологического лечения через 10 дней.

Диагноз хронический генерализованный пародонтит ставился на основании отечественной классификации, принятой на заседании Президиума секции пародонтологии Стоматологической Ассоциации России (СТАР) в 2001г.

Методы лечения пародонтита у лиц старческого возраста

Лечение пациентов с ХГП проводилось согласно «принципу минимального вмешательства», необходимому при оказании лечебно-профилактической стоматологической помощи для населения старших возрастных групп (Борисенко Л.Г., 2006). Критерием для разделения больных на группы послужил характер проводимой им терапии по поводу генерализованного пародонтита.

Перед началом лечения со всеми больными проводилось обучение индивидуальной гигиене полости рта для формирования устойчивой мотивации к сохранению естественных зубов в полости рта. На первом этапе лечения в обеих группах пациентов проводилось снятие зубных отложений с помощью ультразвука на аппарате «Пьезон-Мастер 600» с обработкой глубоких зон пародонтальных карманов раствором антисептика (0,02% водный раствор хлоргексидина). На втором этапе лечения проводилась антибактериальная и противовоспалительная обработка тканей пародонта гелями «Метрогил-дента» и «Диклоран» (по 5 процедур каждым). Использовался поддесневой способ введения с помощью шприца с затупленной иглой. Время экспозиции составляло 30–60 минут.

В первой группе пациентов помимо стоматологического лечения применялось инфракрасное лазерное излучение (МИЛ – терапия) с помощью аппарата «МИЛТА-ф-8-01» (Россия).

Сеансы проводились через 1 час после местного лечения у стоматолога. Курс лечения 7-10 процедур ежедневно сеансами по 12 минут в одно и то же время (±2 часа), так как сосудистые реакции и изменение метаболизма в организме имеют ритмичный фазовый характер. Облучение проводилось на уровне 2-3 зубов, на уровне каждого поля по 1 минуте с вестибулярной и оральной стороны, мощность 20 мВт. Излучатель помещался на расстоянии 5-10 мм от слизистой оболочки альвеолярного отростка.

Результаты оценивались по показателям стоматологических индексов и с помощью метода лазерной допплеровской флоуметрии.

Стоматологические методы исследования

Для оценки влияния стоматологического статуса на качество жизни пожилого человека использовали стоматологический индекс качества жизни (СИКЖ) (Борисенко Л.Г., 2006).

Для оценки жевательной функции зубочелюстной системы применяли простой клинический метод – индекс функции жевания (ИФЖ), который можно определить по зубной формуле, регистрируемой при обычном стоматологическом осмотре (Борисенко Л.Г. 2006).

В начале нашего исследования определяли долю лиц, полностью потерявших зубы, в возрастной группе от 75 лет и старше. Среди лиц с ХГП производился подсчет сохранившихся естественных зубов на одного обследованного, определялась структура индекса КПУ (Борисенко Л.Г., 2006), подсчет количества некариозных поражений на одного обследованного (клиновидный дефект, гиперестезия твердых тканей, патологическая стираемость, трещины эмали, эрозия эмали). Распространенность и интенсивность заболеваний пародонта оценивалось по индексу CPITN (Aenamo J., Barmes D., Beagree G., 1982). Гигиенический статус оценивался с помощью индекса Green-Vermillion (Грудянов А.И., Зорина О.А., 2009). Определение степени кровоточивости проводилось по индексу Мюллемана в модификации Коуэлла (Грудянов А.И., Зорина О.А., 2009). Глубина пародонтальных карманов измерялась с помощью градуированных зондов в области 6 локализаций пародонтального кармана. Значение определялось как среднее арифметическое всех измерений (Боярова С.К., 2004). Степень подвижности зубов оценивалась по классификации Флезара, определялся пародонтальный индекса Рассела (ПИ), индекс РМА (Грудянов А.И., Зорина О.А., 2009).

Изучение распространенности и интенсивности кариеса корня зуба среди обследованных проводилась визуально после профессиональной гигиены полости рта, учитывалось только наличие кариозной полости на поверхности корня зуба. Внутриротовая прицельная рентгенография использовалась для решения вопроса о сохранении либо удалении отдельных зубов.

Лазерная допплеровская флоуметрия

Состояние микроциркуляторного русла изучили методом лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ) (Дзгоева М.Г., 2006) на анализаторе скорости поверхностного капиллярного кровотока ЛАКК-01, производимом НПП «ЛАЗМА», г. Москва, оснащенном гелий-неоновым лазером. Запись ЛДФ-граммы и её интерпретацию выполняли на основе рекомендаций В.И. Маколкина (2003).

Исследование проводили у больных в состоянии полного физического и психического покоя после предварительной адаптации к температуре в помещении 20-22 градуса. Для записи допплерограммы пациент находился в положении сидя, голова фиксирована на подголовнике. Запись осуществлялась на уровне средней трети ороговевающей части слизистой оболочки альвеолярного отростка с вестибулярной поверхности в области резцов, премоляров и моляров верхней и нижней челюстей. Продолжительность каждого измерения составляла от 30 до 60 секунд.

Для фиксации датчика прибора в челюстно-лицевой области было предложено специальное устройство в виде головного хомута (патент №94833). У больных определялись следующие показатели: показатель микроциркуляции (ПМ), измеряемый в перфузионных единицах (п.е.); среднее квадратическое отклонение (σ), отражающее вариабельность микрососудистого кровотока; коэффициент вариации тканевого кровотока (Кυ). Оценивалась ритмическая структура флаксмоций, выявляемая с помощью амплитудно-частотного анализа ЛДФ-граммы. Для анализа ритмической структуры флаксмоций применяли вейвлет-анализ с выделением следующих диапазонов колебаний: «сердечный» (0,8-1,6 Гц), «дыхательный» (0,15-0,8 Гц), «миогенный» (0,06-0,15 Гц), «нейрогенный» (0,02-0,06 Гц), «эндотелиальный» (0,0095-0,02 Гц) (Чуян О.М., Трибрат Н.С., 2008).

Методы исследования больных ИБС

В программу исследования входило изучение жалоб больных, сбор анамнеза заболевания, данных объективного осмотра, лабораторных и инструментальных методов исследования. При поступлении в стационар исследовались: общий анализ крови на гематологическом анализаторе «МЕК 5103» фирмы «CELLTAC» (Япония), общий анализ мочи, биохимические показатели крови на автоанализаторе фирмы «HUMAN» (Германия).

Инструментальное исследование пациентов базировалось на применении неинвазивных методов: ЭКГ («Schiller AT-2 plus», Швейцария), и суточного мониторирования ЭКГ по Holter («Schiller», включающего двухканальный регистратор MT-100 и анализатор на базе персонального компьютера IBM PC с программным обеспечением). Во время суточного мониторирования ЭКГ пациенты вели стандартизированный дневник.

Методы исследования системы гемостаза

Изучение агрегации тромбоцитов, как основного элемента тромбоцитарного звена системы гемостаза, осуществлялось с помощью лазерного агрегометра 230 LA (НПФ «Биола», Россия). Регистрировали агрегацию тромбоцитов как традиционным турбидиметрическим методом (Born G.V.R. & O’Brien J.R., 1962), так и методом, основанным на оценке среднего размера агрегатов в реальном времени (Габбасов З.А, 1989). Оценка агрегации тромбоцитов проводилась как по кривой светопропускания (КСП), так и по кривой среднего размера комплексов (КРК). Исследовалась исходная спонтанная агрегация тромбоцитов и агрегация тромбоцитов в ответ на действие агонистов: АДФ – 5 мкмоль/л и адреналин – 5 мкг/л.

Изучение коагуляционного гемостаза и фибринолитической системы проводили с помощью следующих показателей: активированное парциальное (частичное) тромбопластиновое время (АЧТВ); время рекальцификации плазмы со стандартизацией контактной активации свертывания суспензией каолина (Chen J. et al., 2004); протромбиновый индекс (ПТИ); тромбиновое время; этаноловый тест.

Статистическая обработка данных

Анализ данных выполняли в среде статистического пакета SPSS 11.5. Первый этап статистического анализа включал оценку формы распределения изучаемых данных: по гистограммам распределения, по показателям асимметрии и эксцесса, а также по критерию Шапиро–Уилки. Сравнения разных групп больных проводили с помощью критерия t Стьюдента и с помощью критерия Манна–Уитни–Вилкоксона. Сравнения до и после лечения проводили с помощью парного критерия t Стьюдента и с помощью парного критерия Вилкоксона. Исследование взаимосвязей выполняли с помощью рангового корреляционного анализа Спирмена. В работе приведены значения коэффициентов корреляции и их уровни значимости. Для качественных признаков выполняли анализ таблиц сопряженности с расчётом критерия 2. В работе представлены среднее арифметическое и его ошибка (M±m). Критическое значение уровня значимости принимали равным 0,05. Методологической основой данного исследования явились принципы доказательной медицины (Котельников Г.П., Шпигель А.С., 2000)

  1   2   3

Разместите кнопку на своём сайте:
поделись


База данных защищена авторским правом ©dis.podelise.ru 2012
обратиться к администрации
АвтоРефераты
Главная страница