Влияние пелоидотерапии на клинико-иммунологические параметры больных ревматоидным артритом


Скачать 295,72 Kb.
НазваниеВлияние пелоидотерапии на клинико-иммунологические параметры больных ревматоидным артритом
страница1/2
БиККУЛОВА РАЙЛЯ ВАХИТОВНА
Дата конвертации23.08.2012
Размер295,72 Kb.
ТипАвтореферат
На соискание ученой степениКандидат медицинских наук
  1   2


На правах рукописи


БиККУЛОВА РАЙЛЯ ВАХИТОВНА


Влияние пелоидотерапии на клинико-иммунологические параметры больных ревматоидным артритом


14.00.51. – восстановительная медицина, лечебная физкультура и

спортивная медицина, курортология и физиотерапия


АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук


Москва–2007


Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»


Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Гильмутдинова Лира Талгатовна

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Орехова Элеонора Михайловна

Доктор медицинских наук, профессор Новиков Юрий Олегович


Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»


Защита диссертации состоится «14» ноября 2007г. в _____ часов на заседании диссертационного совета К 208.060.01 при ФГУ «Российский научный центр восстановительной медицины и курортологии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 121069, Москва, ул. Борисоглебский пер., 9.


С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Российский научный центр восстановительной медицины и курортологии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

(121069, Москва, ул. Борисоглебский пер., 9).


Автореферат разослан: «______» ________________ 2007г.


Ученый секретарь диссертационного совета

Доктор медицинских наук, профессор Е.А. Турова


Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. Ревматоидный артрит имеет значительную и повсеместную распространенность, поражает людей любого возраста, характеризуется длительностью и тяжестью течения, частой инвалидизацией людей трудоспособного возраста и требует длительного поэтапного лечения с использованием как медикаментозных, так и немедикаментозных средств (Насонова В.А., 2002; Сигидин Я.А. с соавт., 2004; Ивашкин В.Т. с соавт., 2005).

Во всем комплексе реабилитации, профилактики заболеваний физические и курортные факторы занимают важное место, что связано с их направленностью на повышение адаптационных возможностей организма, дифференцированным воздействием на различные звенья патогенеза заболевания, а также эффективностью. Известно, что оптимальное использование курортных факторов потенцирует действие лекарственных средств, тормозит прогрессирование болезни и стимулирует развитие восстановительных процессов (Оранский И.Е. с соавт., 2001; Разумов А.Н.,2004). Данные последних лет свидетельствуют о позитивном влиянии лечебной физкультуры, массажа, различных методов аппаратной физиотерапии, трудотерапии на течение РА. Установлены терапевтические эффекты бальнеотерапии с сероводородными, радоновыми, йодобромными водами, пелоидов, нафталана, естественных газопаротермальных источников (Новикова Н.В., 1987; Дергаленко О.Г., 2000; Радченко И.О. с соавт., 2004; Гасанова Г.Г., 2004; Гильмутдинова Л.Т., 2004; Керимова С.С. с соавт., 2005). Исследования последних лет также показали влияние преформированных факторов на ведущие звенья иммунопатогенеза данного заболевания. (Илич-Стоянович О., 2000., Багель Г.Е., 1999; Богданова О.М., 2001, Шляпак Е.А. с соавт., 2001, 2002; Никонова Л.В., 2002; Кирковский В.В. с соавт., 2003).

В то же время до конца не изученным остается реакция иммунной системы на влияние пелоидов при РА с учетом иммунопатогенетических аспектов данного заболевания. Немногочисленны исследования по изучению воздействия этих уникальных лечебных факторов при различных методах их использования на состояние иммунного статуса и клиническое течение заболевания.

Цель исследования

Оценка влияния пелоидотерапии на клинико-иммунологические показатели в комплексном санаторном лечении больных с ревматоидным артритом.

Задачи исследования

1.Изучить состояние гуморального и клеточного иммунитета, цитокинового профиля крови у больных РА при поступлении в санаторий.

2.Оценить влияние курсового санаторного лечения с применением красноусольских пелоидов в виде общих грязеразводных ванн на состояние гуморального и клеточного иммунитета, цитокиновый профиль крови у больных РА.

3.Исследовать воздействие грязевых аппликаций и гальванопелоидотерапии по сегментарно-локальной методике на состояние гуморального и клеточного иммунитета, цитокиновый статус в санаторном лечении больных РА.

4.Оценить клиническую эффективность и отдаленные клинико-иммунологические эффекты комплексной санаторной реабилитации больных РА с применением красноусольских илово-сульфидных грязей в различных модификациях.
Научная новизна

Впервые дана комплексная оценка особенностей иммунологического статуса больных ревматоидным артритом на фоне лечебно-реабилитационных комплексов с применением пелоидотерапии в условиях санатория. Показана возможность использования параметров иммунного статуса для подбора комплексов санаторного лечения больных РА.

Впервые на основе сравнительного анализа клинико-иммунологических показателей дана оценка эффективности применения общих грязеразводных ванн, грязевых аппликаций и гальванопелоидотерапии по сегментарно-локальной методике у больных ревматоидным артритом. Установлено, что курсовое лечение с применением общих грязеразводных ванн у больных ревматоидным артритом способствует коррекции иммунного статуса, снижает выраженность клинических проявлений заболевания.

Впервые отмечено, что курсовое лечение с применением пелоидотерапии в виде сегментарно-локальных аппликаций и гальваногрязи оказывает аналогичный с общими грязеразводными ваннами клинический эффект при благоприятных сдвигах иммунологического статуса. Показано преимущество применения гальванопелоидотерапии по сегментарно-локальной методике в отношении более значимого воздействия на иммунологические и клинические параметры в сравнении с грязевыми аппликациями.
Практическая значимость

Для индивидуализации подбора восстановительной терапии с применением пелоидов целесообразна комплексная оценка исходного состояния цитокинового профиля, параметров гуморального и клеточного иммунитета у больных РА. Полученные данные расширяют представления о механизмах лечебного влияния пелоидотерапии у больных РА, что является основой для разработки лечебных и профилактических программ с его использованием.

Для практического применения предложены комплексы санаторного лечения больных РА на основе использования красноусольских лечебных грязей. Дифференцированные подходы к применению общих грязеразводных ванн, гальванопелоидотерапии и грязевых аппликаций по сегментарно-локальной методике дают возможность повысить эффективность санаторного лечения больных РА.

Результаты анализа динамики цитокиновой активности, иммуноглобулинов, показателей клеточного иммунитета под влиянием общих грязеразводных ванн, грязевых аппликаций и гальванопелоидотерапии по сегментарно-локальной методике могут явиться основой для разработки дополнительных тестов оценки лечебных эффектов красноусольских грязей и для отбора больных на данные процедуры.

Выявлена устойчивость эффекта курсового грязелечения, что позволяет определить рекомендуемые сроки повторных курсов лечения.

Внедрение в практику. Результаты исследований внедрены в клиническую практику отделений санатория Красноусольск РБ, используются в лекционном материале и при проведении практических занятий у курсантов кафедры восстановительной медицины и курортологии, терапии ИПО БГМУ, у студентов кафедр терапевтического профиля БГМУ.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на Всероссийской конференции по восстановительной медицине (Сочи, 2003), на межрегиональном Форуме «Здравницы Урала и Поволжья» (Уфа, 2004), на Международном симпозиуме «Новые технологии восстановительной медицины и курортологии» (Анталия, 2005), на республиканской научно-практической конференции «Актуальные вопросы восстановительной медицины и курортологии» (Уфа - Красноусольск, 2005), заседании Ассоциации специалистов восстановительной медицины и курортологии республики Башкортостан (Уфа, 2005), на расширенном заседании кафедр терапевтического профиля БГМУ (Уфа, 2006).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, в т.ч. одна работа в рецензируемом ВАК РФ издании.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 150 страницах машинописного текста, иллюстрирована 16 таблицами и 17 рисунками, состоит из введения и 4 глав, обсуждения результатов исследования, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 288 источников, в том числе 218 отечественных и 70 зарубежных авторов.

Основные положения, выносимые на защиту

1. При поступлении в санаторий иммунологический статус больных ревматоидным артритом характеризуется напряженностью гуморального и клеточного звеньев, дисбалансом цитокинового профиля, снижением активности неспецифической резистентности.

2. Курсовое лечение общими грязеразводными ваннами больных РА приводит к благоприятным сдвигам показателей гуморального и клеточного звена иммунитета, снижению провоспалительных цитокинов на фоне возрастания противовоспалительных, к улучшению клинического состояния больных.

3. Курсовое лечение в виде грязевых аппликаций, гальванопелоидотерапии по сегментарно-локальной методике приводит к однонаправленным сдвигам иммунологических параметров у больных РА, как и общие грязеразводные ванны, при менее значимых изменениях иммунологических параметров.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Клиническая характеристика больных. Под наблюдением находились 110 больных ревматоидным артритом, получавших санаторное лечение в санатории «Красноусольск» Республики Башкортостан.
В санаторий больные поступали с установленным диагнозом РА согласно критериев Американской коллегии ревматологов (1987), и в соответствии рабочей классификации РА (1979). В исследование были включены больные с суставной формой РА с давностью заболевания от 1 до 12 лет. Среди обследованных 83 женщин и 27 мужчин в возрасте от 16 до 67 лет.

У всех обследованных отмечалось преимущественное вовлечение в процесс мелких суставов кистей, стоп, а также крупных - лучезапястных, локтевых, коленных и голеностопных суставов. По клинико-лабораторным данным 1 степень активности выявлена у 82 больных, 2 степень - у 28 больных, с преимущественно рентгенологической стадией I-II. У 74,6 % больных установлен серонегативный, у 25,4 % больных - серопозитивный РА. Функциональная недостаточность суставов 1 ст. отмечена у 64,5 % больных с полным сохранением самообслуживания при умеренных ограничениях профессиональной деятельности. Контрольную группу составили 22 практически здоровых лиц того же возраста и пола - отдыхающие, находящиеся в том же санатории.

Методы исследования. Проводили общий анализ крови, биохимический анализ крови (общий белок, белковые фракции, серомукоид, фибриноген, СРБ, ревматоидный фактор) по общепринятым методикам.

Состояние гуморального иммунитета изучалось по концентрации сывороточных иммуноглобулинов G, А и M турбидиметрическим методом с использованием автоматического анализатора "Хитачи 912" (Япония, РОШ). Определение уровня ЦИК в сыворотке крови проводили стандартным методом преципитации 5 %-ным раствором полиэтиленгликоля (Digeon.,1977).

Клеточный иммунитет оценивался по содержанию Т-лимфоцитов в сыворотке крови методом спонтанного розеткообразования (Jondal M. et.al.,1972). Идентификация популяции и субпопуляции лимфоцитов проводилась с использованием моноклональных антител по кластерам дифференцировки реакцией непрямой иммунофлуоресценции.

Определение содержания В-лимфоцитов осуществляли методом иммунофлоресценции по Лежневой И.Е.(1972). Содержание сывороточных цитокинов определялось методом твердофазового иммуноферментного анализа с применением тест-систем «ООО Протеиновый контур» (Санкт-Петербург).

Изучение фагоцитарной активности лейкоцитов проводилось в тесте восстановления нитросинего тетрозолия (НСТ-тест), по проценту фагоцитирующих клеток – фагоцитарному числу и фагоцитарному индексу.

Измерение длины и окружности конечностей осуществляли в сравнительной оценке больной и здоровой конечностей при их сопоставлении друг с другом, на основании результатов измерения сантиметровой лентой. Определение амплитуды движений в суставах проводили с помощью угломера. Мышечная сила оценивалась с помощью специального динамометра. Определялись суставной и болевой индексы, индекс припухлости. Оценка болевого синдрома и общего состояния проводилась по ВАШ шкале, оценка качества жизни- с использованием теста САН.

Методы лечения. Лечение больных проводилось в санатории «Красноусольск» Республики Башкортостан. В комплексном санаторном лечении использована илово-сульфидная грязь, привезенная из озера Сирямь-Туба с содержанием ионов кальция, натрия, магния, сульфидов, а также ионов меди, серебра, цинка, селена.

В зависимости от проводимой терапии больные распределены на группы. Первую группу составили 32 больных с РА, в лечении которых были использованы общие грязеразводные ванны в грязелечебнице санатория. Грязеразводные ванны назначались на 2-й или 3-й день поступления больных в санаторий. В специальные ванны подавалась грязь, смешанная с минеральной водой (в соотношении 2:1) хлоридного натриевого состава с минерализацией 35,21г/л и содержанием H2S и HS до 28,9 мг/л. Грязеразводные ванны проводились при температуре 38—42°С через день, с продолжительностью сеанса 10 минут. Курс лечения состоял из 10-12 процедур.

У второй группы из 28 больных, пелоидотерапия применялась в виде аппликаций по сегментарно-локальной методике при температуре грязи 40 - 42°С, с толщиной грязевой аппликации 3-5см, продолжительностью процедуры 20 - 25минут, на курс – 10-12 процедур ежедневно или через день.

Третьей группе больных из 24 человек проводилась гальванопелоидотерапия по сегментарно-локальной методике с использованием аппарата «Поток-1», при температуре грязи 38 – 42 оС, плотности тока 0,04 – 0,1 мА/см2, продолжительности процедуры 10-20 минут. Курс лечения состоял из 10 – 12 процедур через день или ежедневно. Группу сравнения составили 26 больных, которые получали базовую санаторную терапию, состоящую из лечебной гимнастики и физкультуры, массажа, фитотерапии, приема нестероидных противовоспалительных препаратов по показаниям. Обследуемые больные находились на санаторном лечении в течение 21 дня.

Для оценки эффективности лечения проводилась клиническая оценка состояния больных с определением количества вовлеченных в воспалительный процесс суставов и степени тяжести РА, продолжительности утренней скованности, изменении конфигурации суставов, экссудативно-пролиферативных проявлений по тестам, разработанным НИИ ревматизма АМН. Оценка локомоторной функции опорно-двигательного аппарата проводилась с учетом объема сгибательно- разгибательных движений в суставах, мышечной силы в кистях рук, манипуляционных способностей пальцев рук и времени, затрачиваемой на ходьбу. Исследования проводились при поступлении больных в санаторий, после курсового лечения при выписке из санатория и через 3 месяца.

Статистическая обработка анализов результатов выполнялась с помощью ПК «Pentium ІV», пакета стандартных статистических программ «Statistika for Windows» с использованием t-критерия Стьюдента. Для построения графиков и таблиц использовался «Excel for Windows – 2000».

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В результате комплексного санаторного с применением грязеразводных ванн лечения, у 95,2 % больных РА данной группы отмечено улучшение клинического состояния в виде уменьшения или исчезновения жалоб на боли в суставах, уменьшения отечности суставов, увеличения объема движений в пораженных суставах, прекращения или уменьшения продолжительности утренней скованности, возрастания мышечной силы. Установлено значительное уменьшение суставного индекса до 6,2± 0,11, против 12,4± 0,03 исходного (р<0,05), на фоне уменьшения числа воспаленных суставов с 7,8± 0,12 до 4,0± 0,4 (р<0,05). Отмечено увеличение силы сжатия кисти до 26,23 ± 0,11 при исходном 19,8± 0,17 (р<0,05), и возрастание мышечного тонуса до 36,4± 1,3 против 26,9± 0,6 (р<0,05) исходного (рис. 1). На фоне гальванопелоидотерапии выявлено уменьшение числа воспаленных суставов на 25,9% (до 5,7±0,2, против исходного 7,7±0,1, р<0,05), уменьшение суставного индекса на 39,2% от первоначальных данных (до 7,9±0,03, против 13,0±0,02, р<0,05), установлено увеличение мышечного тонуса на 12,25% (от 26,5±0,3, против 30,2±0,2), увеличение силы сжатия кисти на 19,3% (до 24,1±0,04, против 20,2±0,15, р<0,05). На фоне грязевых аппликаций отмечено уменьшение числа воспаленных суставов на 24,67% от исходного (до 5,8±0,4, против 7,7±0,05), уменьшение суставного индекса на 35,2 % от исходного (до 8,1±0,01, против 12,5±0,05), увеличение мышечного тонуса от 26,5±0,3 до 30,2±0,2, что на 13,96% выше первоначальных данных и увеличение силы сжатия кисти на 16,4% от исходного (до 22,7±0,3, против 19,5±0,12).

Положительная динамика клинических показателей сопровождалась нормализацией иммунного статуса и лабораторных параметров.

При поступлении в санаторий, результаты исследования параметров гуморального иммунитета свидетельствуют, что содержание иммуноглобулинов классов А, М, G, ЦИК у больных РА значимо превышают аналогичные значения контрольной группы. Уровень иммуноглобулина G при этом имеет наибольшие отклонения в сторону увеличения- на 75% (р<0,05) от здоровых. Содержание ЦИК, ведущего серологического маркера аутоиммунных заболеваний, у обследованных больных превышает значения контрольной группы в среднем на 66,9% (р<0,05). При более высокой степени активности процесса и при серопозитивном РА выявлены более значимые отклонения иммуноглобулинов и ЦИК.

Рис. 1. Влияние общих грязеразводных ванн на клинические показатели больных ревматоидным артритом.


На фоне общих грязеразводных ванн установлено снижение всех классов иммуноглобулинов, с наиболее значимой динамикой IgG и IgA. К выписке из санатория у больных данной группы после курса лечения уровень IgG снизился на 33,1% от исходных величин, при снижении IgА на 28,62%, IgМ - на 29,44% (р<0,05).

К моменту выписки из санатория у больных, принимающих общегрязеразводные ванны, отмечено снижение ЦИК на 34,31 % (р<0,05) в сравнении с исходными значениями, при наличии значимой разницы с уровнем контроля.

Таблица 1.-Влияние общих грязеразводных ванн на показатели гуморального иммунитета у больных РА (М±m)

Показатели


Контроль n=22


Грязеразводные ванны

n=32

Группа сравнения

n=26


До лечения

После

До лечения

После

IgA, г/л

2,11±0,08

3,39±0,08*

2,40 ±0,09׺

3,46±0,18*

3,08±0,12 ×

IgM, г/л

1,47±0,09


2,14±0,17*


1,51±0,15׺

2,15±0,07*

*

1,89±0,08×


IgG, г/л

10,4±0,28


19,67±0,22*


13,14±0,17׺

20,08±0,16*


18,74±0,13×


ЦИК,ед.опт.пл.


57,49±0,48


97,92±0,51*


64,33±0,45׺


98,04±0,59*


88,99±0,51×

* - значимость различий показателей в сравнении с контролем,

×-до и после лечения ; º -между группами после лечения, р<0,05


Через 3 месяца после санаторного лечения значения иммуноглобулинов и ЦИК у больных данной группы достоверно не отличались от уровня дня выписки из санатория, что свидетельствует об устойчивом эффекте проведенного санаторного лечения с применением процедур грязеразводных ванн.

Значение нарушений клеточного иммунитета в патогенезе РА является особенно существенным и, возможно решающим для развития болезни (Сигидин Я.А. и соавт, 2004). При иммунологическом исследовании больных РА при поступлении на санаторное лечение выявлен дисбаланс на уровне клеточного звена иммунитета, более выраженный в иммунорегуляторном звене тимусзависимой системы.

У большинства пациентов РА поступивших в санаторий, отмечался дефицит Т – клеточного иммунитета. Выявлена депрессия CD3, CD8 и CD16 (р<0,05) у большинства больных РА. Субпопуляционный анализ показал дисбаланс между Т-супрессорами-киллерами CD8+ и Т-хелперами-индукторами CD4+.

Различия по степени нарушения клеточного иммунитета находились в зависимости от активности процесса. Более значимое снижение Т-лимфоцитов отмечено при 2 степени по сравнению с больными с 1 ст. активности РА. Рост процента Т-хелперов, на фоне дефицита Т-супрессоров отмечается с ростом активности заболевания. Содержание CD3+клеток убывает с возрастанием активности процесса. За счет повышения CD4+ - и уменьшения CD8+ - клеток наблюдается достоверное увеличение ИРИ, наиболее значимое при 2 степени активности. Депрессия субпопуляции CD16+-клеток более выражена также при 2 ст. активности РА (р<0,05).

Процентное содержание зрелых В-лимфоцитов - CD22+ -клетки составило 29,33±0,75 % при 1 ст., и 33,20±0,27 % - при 2 степени активности, против 23,56 ± 0,19 в контрольной группе (p<0,05), что свидетельствует о достоверном увеличении В-лимфоцитов в периферической крови больных РА по мере прогрессирования заболевания.

После курсового лечения общими грязеразводными ваннами, к выписке из санатория выявлено значительное возрастание Т-лимфоцитов в сравнении с первоначальными данными. Процедуры грязеразводных ванн способствовали значимому в сравнении с исходными значениями снижению ИРИ, CD4+ -клеток, возрастанию CD8+ -клеток (р<0,05) с увеличением относительного содержания CD3+ клеток , а также СD16+-клеток (р<0,05).

Динамика В-лимфоцитов при этом носила обратный характер с приближением значений к показателям здоровых лиц. Через 3 месяца выявлено сохранение изменений параметров клеточного иммунитета, полученных после курсового санаторного лечения.

Результаты проведенного исследования показали достоверные различия уровней цитокинов у больных по отношению к показателям уровней цитокинов в контрольной группе. У больных РА отмечена повышенная способность клеток крови к продукции основных провоспалительтных цитокинов. У обследованных уровень ИЛ-1b в среднем выше в 1,66 раза (р<0,001), ФНО-а в 1,87 раза, уровень ИЛ - 6 - в 1,76 раза (р<0,001) выше значении здоровых.

Содержание противовоспалительного цитокина ИЛ-4 у больных РА при поступлении в санаторий достоверно ниже контрольной группы на 47,14 %, (р<0,01) при аналогичных сдвигах ИЛ-10 на 45,44 % (р<0,01).

Результаты показали, что более значимые отклонения параметров цитокинов выявлены при более высокой степени процесса и при серопозитивном РА. Нарушение цитокиновой регуляции иммунной системы у больных РА подтверждают наличие вторичной иммунной недостаточности у обследованных, что способствует персистенции воспалительного процесса в суставах. Провоспалительные интерлейкины активны как инициаторы кооперативного иммунного ответа и как важнейшие медиаторы и модераторы клинических проявлений РА (А.А. Маковский с соавт., 2001).

Таблица 2.-Влияние общих грязеразводных ванн на цитокиновый профиль крови у больных РА (M±m)

Показатели


Общие грязеразводные ванны n=32


Группа сравнения

n=26


До лечения

После

До лечения

После

ИЛ-1b,пг/мл


551,29±9,62



376,17±6,54׺


552,27±8,19


539,44±7,32


ФНО-а, пг/мл


450,52±6,34


272,11 ± 5,21׺



448,58±7,36


409,33±9,13


ИЛ-6, пг/мл


385,48 ±8,15


242,19±6,04׺


382,77±8,24


356,43±7,15


ИЛ-4, пг/мл


94,83±4,27


142,55±6,16׺


95,18±4,48


100,79±5,93


ИЛ-10, пг/мл


49,74 ±3,41


81,55 ±4,47׺


50,07 ±4,03


55,73 ±3,48
  1   2

Разместите кнопку на своём сайте:
поделись


База данных защищена авторским правом ©dis.podelise.ru 2012
обратиться к администрации
АвтоРефераты
Главная страница