Современные подходы к диагностике и лечению апоплексии яичника


Скачать 340,41 Kb.
НазваниеСовременные подходы к диагностике и лечению апоплексии яичника
страница1/2
СИРОТА Ольга Михайловна
Дата конвертации24.08.2012
Размер340,41 Kb.
ТипАвтореферат
СпециальностьАкушерство и гинекология
Год2008
На соискание ученой степениКандидат медицинских наук
  1   2


На правах рукописи


СИРОТА

Ольга Михайловна


СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ

АПОПЛЕКСИИ ЯИЧНИКА


14.00.01 – Акушерство и гинекология


Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук


ОМСК - 2008

Работа выполнена в государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Алтайский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».


Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Фадеева Наталья Ильинична


Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, доцент, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии №1 ГОУ ВПО «ОмГМА Росздрава» Баринов Сергей Владимирович;

кандидат медицинских наук, врач акушер – гинеколог МУЗ «Городская больница №8» г. Омска Калинина Оксана Борисовна


Ведущая организация

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Новосибирский государственый медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»


Защита диссертации состоится 23 января 2009 г. в 1000 часов на заседании диссертационного совета Д 208.065.01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Омская медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (644043, Россия, г. Омск, ул. Ленина, 12).


С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Омская медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (644043, Россия, г. Омск, ул. Ленина, 12).


Автореферат разослан 18 декабря 2008 г.


Ученый секретарь диссертационного

совета, доктор медицинских наук,

профессор Федотов В.К.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ


Актуальность проблемы

Как нозологическая единица, апоплексия яичника, в структуре внутрибрюшных кровотечений у женщин занимает второе место после внематочной беременности, и её частота за последние годы выросла в несколько раз [Панкова О.Ю., 1999, Евсюкова Ю.М., 2002, Савельева Г.М., Литвинцева Н.Г., 2004, Кох Л.И., 2007]. По данным Тер-Овакимяна А.Э. (2007), частота диагностических ошибок при апоплексии яичника достаточно высока и наблюдается в 2,1-24,0 % случаев, что обусловлено не только квалификацией врачей, но и рядом организационных погрешностей, связанных с отсутствием стандартов оказания качественной ургентной гинекологической помощи. Апоплексия яичника может протекать тяжело и в 40% случаев требует экстренного хирургического вмешательства, часто приводящего к утрате части органа, формированию спаечного процесса, а также снижению овариального резерва яичника [Айламазян Э.К., Корсак В.С., 1996, Гаспаров А.С. и соавт.,2002, Святозарова И.В., 2002, Тихоновская О.А., 2003, Литвинцева Н.Г., 2004, Кулаков В.И., Зуев В.М., 2006]. По данным разных авторов удельный вес резекции яичника, как наиболее травмирующей орган операции, при апоплексии достигает 59,0% [Кулиш В.А., 2006, Тер – Овакимян А.Э., 2007]. Рецидивы апоплексии яичников отмечены в 21,6 –69,0 % случаев и их предупреждение должно основываться на выявлении и устранении факторов риска рецидива этого заболевания [Кулинич С.И., 1993, Евсюкова Ю.М., 2004, Аскерова М.Г., 2006, Meschengieser S.S., 2001]. Учитывая, что апоплексия яичников характеризуется внутрияичниковым кровоизлиянием с последующим разрывом капсулы гематомы и развитием внутрибрюшного кровотечения, можно предположить наличие у этих пациенток нарушений в системе сосудисто-тромбоцитарного и коагуляционного гемостаза [Филлипова Н.П., 1992, Баркаган З.С., 2001, Суханова Г.А., 2004, Gretel E., 2000, Jarvis R.R., 2002,].

Использование современных технологий (эхоскопия, лапароскопия, определение объёмной доли эритроцитов в пунктате из брюшной полости), а также возможность диагностики и коррекции субклинических нарушений в тромбоцитарном и коагуляционном звеньях гемостаза будут способствовать рационализации диагностики и лечения пациенток с апоплексией яичника [Кулаков В.И., Савельева Г.М., Стрижаков А.Н., 2000, Штыров С.В., 2005, Jonatan S. Berek, 1996].

Результаты анализа большого количества клинических наблюдений при оказании помощи пациенткам с апоплексией яичника позволяют выявить резервы улучшения качества диагностики, а также повышения количества щадящих объёмов оперативного вмешательства на репродуктивном органе у молодых женщин.


Цель исследования: снижение частоты инвазивных методов диагностики и минимизация оперативных вмешательств при апоплексии яичника за счёт оптимизации диагностических и лечебных мероприятий, а также прогнозирование рецидива заболевания у этих пациенток.

Задачи исследования:

  1. Выявить особенности соматического и репродуктивного здоровья пациенток с различными формами апоплексии яичника.

  2. Изучить основные показатели системы гемостаза у пациенток с апоплексией яичника.

  3. Провести анализ оказания помощи пациенткам с апоплексией яичника и выявить резервы снижения частоты инвазивных диагностических мероприятий у них, а также минимизации оперативных вмешательств на яичниках.

  4. Разработать алгоритмы диагностических и лечебных мероприятий при апоплексии яичника и оценить их эффективность.

  5. Определить у пациенток, перенесших апоплексию яичника, факторы риска её рецидива и их прогностическое значение.

Научная новизна исследования

        • Установлено, что соматическое здоровье пациенток, перенесших апоплексию яичника, по сравнению с женщинами, не имевшими этой патологии, достоверно чаще отягощено клиническими маркёрами дисплазии соединительной ткани, проявлениями геморрагического диатеза и семейным тромбофилическим анамнезом.

        • Выявлено, что у пациенток с апоплексией яичника в острый период достоверно чаще выявляются маркёры эндотелиальной дисфункции, снижение количества и агрегационной функции тромбоцитов, а также активация местного фибринолиза. Более чем в трети случаев у пациенток с апоплексией яичника определяются полиморфизмы в генах, кодирующих протромбин и метилентетрагидрофолатредуктазу.

        • Впервые патогенетически обосновано предоперационное введение гемостатических препаратов пациенткам с геморрагической формой апоплексии яичника, которое позволяет минимизировать объёмы хирургических вмешательств на яичнике в 92,5% случаев.

        • Определена прогностическая значимость факторов риска рецидива апоплексии яичника:

А) высокой степени - проявления геморрагического диатеза, оперативные вмешательства на придатках матки;

Б) средней степени - воспалительные процессы матки и придатков, позднее менархе, сочетанная экстрагенитальная патология, репродуктивные потери и клинические маркёры дисплазии соединительной ткани

В) низкой степени - наследственный тромбофилический анамнез.

Практическая значимость исследования

          1. Предложенный алгоритм диагностических мероприятий у пациенток с апоплексией яичника, основанный на дифференцированном подходе к проведению УЗИ, кульдоцентеза, определении объёмной доли эритроцитов в геморрагическом пунктате, эвакуации свободной жидкости из брюшной полости позволяет в 28,6% случаев избежать диагностической лапароскопии, а в 5,2% случаев, при кровопотере до 100 мл, у пациенток с реализованной репродуктивной функцией - оперативного вмешательства.

          2. Разработанный алгоритм оперативного лечения пациенток с геморрагической формой апоплексии яичника, включающий в себя оценку степени гемодинамических нарушений при выборе хирургического доступа, предоперационное введение гемостатических препаратов (этамзилат, транексамовая кислота), оценку кистозной трансформации жёлтого тела, а также использование более щадящего объёма оперативного вмешательства на яичнике - энуклеации жёлтого тела - позволяет свести к минимуму (5%) количество резекций яичников у них.

          3. Учет прогностической значимости факторов риска рецидива у пациенток, перенесших апоплексию яичника, позволит более целенаправленно проводить им профилактические мероприятия на амбулаторном этапе.

Внедрение результатов исследования в практику

Полученные результаты исследования используются в работе гинекологического отделения МУЗ «Городская больница №1» города Барнаула, оказывающего неотложную специализированную помощь женщинам, в работе Алтайского филиала ГУ «Гематологический научный центр РАМН», а также в учебном процессе кафедры акушерства и гинекологии №1 ГОУ ВПО «АГМУ Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».


Положения, выносимые на защиту

  1. Апоплексия яичника является гинекологической манифестацией нарушений соматического здоровья женщины при определяющей роли в её развитии дефектов в сосудисто-тромбоцитарном и коагуляционном звеньях гемостаза.

  2. Разработанный алгоритм диагностических мероприятий при апоплексии яичника позволяет избегать неоправданных диагностических лапароскопий по поводу уточнения её формы, а также оперативных вмешательств у части больных с геморрагической формой апоплексии яичника лёгкой степени.

  3. Использование алгоритма оперативного лечения при апоплексии яичника с предоперационным введением гемостатических препаратов способствует увеличению количества щадящих объёмов хирургического вмешательства на яичнике.


Апробация работы и публикации

Основные положения диссертации и полученные результаты доложены и обсуждены на итоговой конференции акушеров – гинекологов (Барнаул, 2007), а также на XII Российской научно-практической конференции (Кемерово, 2008).

Результаты проведенного исследования легли в основу рационализаторского предложения «Применение метода управляемого гемостаза у пациенток с геморрагической формой апоплексии яичника для повышения эффективности оперативного лечения» от 22.06.08 № 863.

По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ.


Объём и структура диссертации

Диссертация изложена на 124 страницах машинописного текста, иллюстрирована 20 таблицами, 16 рисунками, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, пяти глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, содержащего 128 отечественных и 42 иностранных источников.

Работа выполнялась на базе гинекологического отделения МУЗ «Городская больница №1» г. Барнаула (главный врач Пелеганчук В.А.).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ


Материалы и методы исследования

Реализация работы осуществлялась в три этапа. На первом этапе исследования (2003–2005 гг.) проведен анализ статистических данных, а также клинических и параклинических характеристик 400 пациенток, поступивших по поводу апоплексии яичника (АЯ). Они составили первую основную группу и в зависимости от формы апоплексии яичника были разделены на две подгруппы – подгруппа I – 200 человек с болевой формой, подгруппа II – 200 человек с геморрагической формой АЯ. Контрольная группа сформирована методом направленного отбора с уравновешиванием основных признаков и состояла из 100 женщин, которые не имели АЯ в анамнезе, реализовали репродуктивную функцию и по возрасту были сопоставимы с пациентками основной группы.

Вторым этапом исследования была разработка алгоритмов диагностических и лечебных мероприятий на основе анализа клинических и параклинических данных пациенток первой основной группы, а также исследование основных показателей системы гемостаза и эндотелиальной дисфункции у 80 пациенток с АЯ. На третьем этапе исследования проведена апробация алгоритмов у 366 пациенток, которые составили вторую основную группу. Анамнестические и клинические характеристики пациенток этой группы были сопоставимы с таковыми пациенток первой основной группы. Основные группы сформированы на основе единицы наблюдения.

При поступлении в отделение всем пациенткам проводились общеклиническое, специальное гинекологическое и параклинические обследования.

Кроме общеклинического лабораторного исследования, 80 пациенткам в острый период апоплексии яичника (40 – с болевой формой, 40 – с геморрагической формой) проведено определение маркёров эндотелиальной дисфункции (С-реактивный белок, оксид азота (по метаболитам нитратов), уровень фактора Виллебранда) и уровень гомоцистеина. У 40 пациенток с геморрагической формой АЯ проведено исследование тромбоцитарного звена гемостаза (количество тромбоцитов, агрегация тромбоцитов с АДФ, адреналином и коллагеном), показателей коагуляционного звена гемостаза (АПТВ, протромбиновое время), фибринолитической активности (фибриноген) и тромбинемии (РФМК, Д-димер в плазме венозной крови, Д-димер в пунктате из брюшной полости). В отсроченном порядке 21 пациентке (11 - с болевой формой и 10 - с геморрагической формой АЯ) проведен негенетический (антитромбин III, резистентность фактора Vа к активированному протеину С, волчаночный антикоагулянт, антитела к В2-гликопротеину, к кардиолипину) и генетический анализ тромбогенности (полиморфизмы в генах, кодирующих коагуляционные факторы - Лейден, протромбин, MTHFR). Описание большинства перечисленных выше методов иссле­до­вания системы гемостаза приведено в руководствах З.С.Баркагана и А.П.Момота (1999, 2001). Обследование системы гемостаза пациенток с АЯ проведено на базе Алтайского филиала ГУ «Гематологический научный центр РАМН». Написание главы, посвящённой обследованию системы гемостаза у пациенток с АЯ, проведено с участием профессора, д.м.н. Момот А.П., за что автор выражает ему глубокую благодарность.

УЗИ гениталий произведено у 420 пациенток на аппаратах Siemens “Sonoline versa pro” и “Sigma-iris 220” с использованием конвексных датчиков 3,5-5,0 МГц и трансвагинального датчика 6,5 МГц по общепринятой методике. Определение объёма свободной жидкости в малом тазу определялся по формуле эллипсоида, заложенной в программу аппарата УЗИ.

Кульдоцентез произведен у 702 женщин с помощью спинальной иглы фирмы «Apexmed», Size: 20gx3,1\2). Полученная при кульдоцентезе геморрагическая жидкость у 60 женщин исследовалась на объемную долю эритроцитов (ОДЭ), определяемую по гематокриту.

Диагностические лапароскопии произведены 109 больным, манипуляционные лапароскопии - 348 пациенткам на оборудовании фирмы ЗАО «Аксиома-Сервис», Санкт-Петербург (видеокамера эндоскопическая «ЭВК-01-АКСИ») с применением монополярной и биполярной коагуляции под эндотрахеальным наркозом. Лапаротомным доступом прооперировано 18 женщин.

Для характеристики изучаемых совокупностей по количественным признакам, определяли следующие статистические показатели: средняя арифметическая (Х), среднее квадратичное отклонение (SD), ошибка средней арифметической (m). Сравнение средних значений двух выборочных совокупностей (М1 и М2) проводили с определением критерия Стьюдента (t) и уровня значимости (р). За статистически значимые принимались различия по величине значимости p≤0,05.Статистическая обработка полученных результатов проведена на персональном компьютере с помощью пакета статистических программ Microsoft Excel 2000 и Statistica for Windows 6.0.

При разработке прогностической шкалы факторов риска рецидива АЯ использована модификация вероятностного метода Байеса - метод нормированных интенсивных показателей.


Результаты исследования и их обсуждение

За последние десять лет (1998 - 2007 годы) в гинекологическом отделении МУЗ «Городская больница №1» выявлен абсолютный и относительный рост количества пациенток, поступивших по поводу апоплексиии яичника, в 1,5 раза. Поступление пациенток с АЯ достоверно чаще происходит в осенне-весенний период (62%). Возрастная характеристика пациенток в основных группах и контрольной группе не имела достоверных различий (24,240,55, 24,81±0,67, и 23,030,57 лет).

Для решения первой задачи проведен сравнительный анализ количественной и качественной характеристики экстрагенитальных заболеваний у пациенток с апоплексией яичника и женщин контрольной группы. Установлено, что у пациенток с АЯ достоверно чаще отмечались проявления геморрагического диатеза (41,3% и 14,0%), клинические маркёры дисплазии соединительной ткани (ДСТ) - (31,3% и 8,0%), заболевания верхних дыхательных путей (27,5% и 8,0%) и желудочно-кишечного тракта (22,3% и 13,0%). Пациентки с АЯ достоверно чаше имели семейный тромбофилический анамнез (10% и 2%), дефицит массы тела (37,5% и 5,0%) и вредную привычку - табакокурение (37,5% и 13,0%).

Гинекологический анамнез пациенток с апоплексией яичника, по сравнению с женщинами контрольной группы, статистически значимо чаще отягощен постпонирующими и нерегулярными менструальными циклами (56,1% и 25,0%), проявлениями предменструального синдрома (40,3% и 28,0%) воспалительными заболеваниями матки и придатков (37,5% и 20,0%) и оперативными вмешательствами на матке и придатках (15,0% и 3,0%). Акушерский анамнез пациенток с АЯ достоверно чаще отягощен репродуктивными потерями (22,3% и 13,0%).

Для пациенток с геморрагической формой АЯ характерно более частое выявление заболеваний желудочно-кишечного тракта (27,0% и 17,5%), мочевыделительной системы (25,0% и 15,0%), проявлений геморрагического диатеза (52,5% и 33,5%) и дефицита массы тела (22,5% 15,0%). Тогда как для пациенток с болевой формой АЯ характерно наличие клинических маркёров дисплазии соединительной ткани (40,0% и 22,5%), отягощённого семейного тромбофилического анамнеза (13,6% и 6,5%), вегето-сосудистой дистонии (12,5% и 4,0%), хронической инфекции верхних дыхательных путей (35,0% и 20,0%) и табакокурения (45,3% и 31,2%).

По данным З.С.Баркагана (2002), Г.А.Сухановой (2004) сочетание у больных клинических маркёров ДСТ, проявлений геморрагического диатеза, отягощённого наследственного тромбофилического анамнеза может свидетельствовать о наличии у них мезенхимальной дисплазии. Поэтому второй задачей нашего исследования явилась оценка эндотелиальной дисфункции, сосудисто-тромбоцитарного и коагуляционного звеньев системы гемостаза у пациенток с АЯ.

В острый период у пациенток с АЯ, по сравнению с таковыми показателями у женщин контрольной группы, в плазме крови выявлен достоверно более высокий уровень оксида азота (определялся по уровню нитратов) и низкий уровень фактора Виллебранда. Такие разнонаправленные изменения этих показателей являются свидетельством эндотелиальной дисфункции – вазодиллятации и повреждения сосудистого эндотелия (табл. 1).

Таблица 1

Содержание оксида азота, фактора Виллебранда в крови

в острый период у пациенток с АЯ

Показатель

Основная группа

Конт-

рольная группа

(К)

n=47

Статистическая значимость

различий

I

болевая форма

n=40

II

геморрагическая форма

n=40

III

всего

n=80

Р I-К

Р II-К

Р III-К

Х  m

Х  m

Х  m

Х  m

Оксид азота (метаболиты нитратов), мкМ

45,14±1,79

44,87±1,61

45,00±1,64

28,40±0,80

0,001

0,001

0,001

Фактор Виллебранда в плазме, %

91,15±1,55

91,00±1,49

91,08±1,52

102,90±1,50

0,001

0,001

0,001


У пациенток с геморрагической формой АЯ было отмечено достоверное снижение количества тромбоцитов в крови, а также нарушение их агрегационной функции при индукции агрегации АДФ и адреналином, по сравнению с группой контроля (табл. 2).

Предельно высокое содержание Д-димера в полученном пунктате из брюшной полости у пациенток с геморрагической формой АЯ (6442,50 ± 601,37нг/мл) свидетельствует о процессах интенсивного местного тромбообразования в повреждённом яичнике с последующим лизисом образовавшихся фибриновых сгустков.

При генетическом анализе тромбогенности у пациенток с АЯ в 38,1% случаев выявлены полиморфизмы в генах, кодирующих протромбин и метилентетрагидрофолатредуктазу. Из них, в 14,3% случаев полиморфизмы носили сочетанный характер, что является противопоказанием для назначения эстроген – гестагенных препаратов. В качестве контроля использованы предварительные данные исследования Алтайского филиала ГУ «Гематологический научный центр РАМН» (директор – проф. д.м.н. Момот А.П.) встречаемости полиморфизмов в генах, кодирующих коагуляционные факторы, среди девочек-школьниц, которая составила 9-12%. Итак, пациентки с АЯ достоверно более часто (р  0,05) являются носительницами полиморфизмов в генах, кодирующих коагуляционные факторы (протромбин и MTHFR), по сравнению с популяционными значениями.

Таблица 2

Показатели тромбоцитарного гемостаза

у пациенток с геморрагической формой АЯ


Показатель

Пациентки с геморрагической формой АЯ

n = 40

Контрольная группа

n = 47

Достоверность различий

Х ± m

Х ± m

р

Количество тромбоцитов в крови, ×109

174,16±6,10

232,10±3,70

0,001

Агрегация тромбоцитов с АДФ, %

55,50±4,24

67,40±1,60

0,01

Агрегация тромбоцитов с адреналином, %

49,00±6,78

71,00±3,70

0,01



Таким образом, результаты наших исследований позволяют утверждать, что апоплексия яичника является гинекологической манифестацией нарушений соматического здоровья женщины при определяющей роли в её развитии дефектов в сосудисто-тромбоцитарном и коагуляционном звеньях гемостаза.

Для решения третьей задачи проведен анализ диагностических мероприятий у пациенток, поступивших по поводу АЯ в период 2003 - 2005 годов. Непоследовательность применения диагностических мероприятий и субъективная оценка геморрагического пунктата при кульдоцентезе способствовали тому, что удельный вес оперативных вмешательств у пациенток с геморрагической формой при кровопотере до 100 мл составил 32,0%. Диагностическая лапароскопия с целью уточнения формы АЯ и остановившегося кровотечения из яичника, в связи с получением сомнительного (геморрагического) пунктата, произведена в 14,3% случаев. В результате анализа были выявлены резервы оптимизации диагностики АЯ и её формы:

А) После клинической оценки состояния больной проведение УЗИ органов малого таза целесообразно у пациенток без гемодинамических расстройств и перитонеальных симптомов.

Б) При болевой форме и у части больных с геморрагической формой лёгкой степени кульдоцентез должен производиться не только с диагностической, но и с лечебной целью (купирование болевого синдрома за счёт эвакуации свободной жидкости).

В) Эвакуация максимального количества жидкости из брюшной полости возможна после более точной предварительной эхоскопической оценки её объёма (в миллилитрах).

Г) Более объёктивная оценка сомнительного (геморрагического) пунктата за счёт определения в ней объёмной доли эритроцитов (ОДЭ) позволит избежать проведения диагностических лапароскопий с целью уточнения формы АЯ. При ОДЭ до 12% показано консервативное лечение [Jonatan S. Berek, 2002].

Выявленные резервы оптимизации диагностических мероприятий у пациенток с АЯ послужили основанием для составления алгоритма диагностики (рис. 1), апробация и корректировка которого производилась в период 2006-2007 годов при ведении 366 пациенток. У пациенток с подозрением на апоплексию яичника, при стабильных гемодинамических показателях, отсутствии или слабовыраженных перитонеальных симптомах, диагностические мероприятия начинались с проведения УЗИ органов малого таза и определения количества свободной жидкости в позадиматочном пространстве в миллилитрах. При наличии свободной жидкости производился кульдоцентез с последующей эвакуацией серозно-геморрагической жидкости в максимальном объеме, от ожидаемого, по данным УЗИ. В случае получения геморрагической жидкости, в ней дополнительно определялась ОДЭ. При ОДЭ до 12%, независимо от объёма свободной жидкости в позадиматочном пространстве, проводилось консервативное лечение (анальгетики, гемостатическая, противовоспалительная терапия). При ОДЭ в геморрагическом пунктате более 12% (не выше 17%) и количестве свободной жидкости в позадиматочном пространстве, не превышающем 100 мл, у пациенток с реализованной репродуктивной функцией после максимальной эвакуации свободной жидкости выбиралась консервативная тактика ведения с мониторингом УЗИ, показателей гемодинамики и красной крови в течение 3-5 часов. В случае ОДЭ более 12% и объёме свободной жидкости в брюшной полости более 100 мл, а также в случае получения лизированной крови, независимо от объёма свободной жидкости, проводилось оперативное лечение (рис.1).

Дифференцированный подход к проведению УЗИ и кульдоцентеза у пациенток, поступивших по поводу АЯ, определение количества и качества свободной жидкости в позадиматочном пространстве, исследование геморрагического пунктата на ОДЭ, эвакуация свободной жидкости позволили в 28,6% случаев избежать диагностической лапароскопии, а в 5,2% случаев с кровопотерей до 100 мл у пациенток с реализованной репродуктивной функцией - оперативного вмешательства.

Сбор анамнеза, осмотр




Болевой синдром

без гемодинамических нарушений и перитонеальных симптомов

Болевой синдром

с гемодинамическими нарушениями и перитонеальными симптомами






Стадия декомпенсации (геморрагический шок)

Стадия компенсации



УЗИ органов малого таза

Кульдоцентез*





Характерные УЗИ-признаки кисты желтого тела,

наличие свободной жидкости в малом тазу

Пунктат не получен

Пунктат получен



Диагностическая лапароскопия

Лизированная кровь






Гемоперитонеум


Лечебно-диагностический

кульдоцентез *)





ОПЕРАТИВНОЕ


ЛЕЧЕНИЕ


Лизированная кровь

Cерозно-геморрагическая жидкость

Геморрагическая жидкость





ОДЭ > 12 %

ОДЭ < 12 %

Объём свободной

жидкости

свыше 100 мл









Эвакуация

жидкости



Эвакуация жидкости






Консервативная тактика с мониторингом УЗИ, показателей гемодинамики и красной крови в течение 3-5 часов







Эффективность консервативной терапии при отсутствии признаков продолжающегося кровотечения

Неэффективность проводимой консервативной терапии в течение 3-5 часов и/или наличие УЗ-признаков продолжающегося кровотечения, а также признаков другой острой гинекологической и хирургической патологии









КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

* У пациенток –virgo – диагностическая лапароскопия

** При ОДЭ до 17%

Рисунок 1. Алгоритм диагностических мероприятий при АЯ.

Итак, диагностических лапароскопий по поводу уточнения формы АЯ и продолжающегося кровотечения при кровопотере до 100 мл за этот период произведено не было. Количество операций при кровопотере до 100 мл сократилось на 20 процентных пунктов (рис. 2).



Рисунок 2. Динамика оперативных вмешательств при геморрагической форме АЯ легкой степени.


Анализ структуры оперативных вмешательств у пациенток с АЯ в период 2004-2005 годов показал, что удельный вес наиболее травмирующей операции - резекции яичника - составил 69,3%. В то время, как исключительная важность яичника, эндокринного и генеративного органа, требует более щадящего подхода к оперативному вмешательству с целью сохранения любой по величине функционирующей его части.

Во время операций мы неоднократно наблюдали феномен «самоэнуклеации жёлтого тела», свидетельствующий об его полной отслойке. Это наблюдение легло в основу более щадящего объёма оперативного вмешательства на яичнике – энуклеации жёлтого тела при его кистозной трансформации до 5 см без иссечения окружающих тканей. Результаты исследования системы гемостаза у пациенток с геморрагической формой АЯ позволили обосновать применение у них гемостатических препаратов с целью повышения эффективности хирургического гемостаза на яичнике.

Таким образом, резервами минимизации оперативного вмешательства на яичнике у пациенток с АЯ явились:

А) повышение ответственности хирурга при выборе объёма операции на яичнике;

Б) использование, при наличии условий, более щадящего объёма оперативного вмешательства на яичнике – энуклеации жёлтого тела без иссечения окружающих тканей;

В) дополнительное медикаментозное воздействие на систему гемостаза пациенток с геморрагической формой АЯ с целью минимизации хирургических вмешательств на яичнике.

В результате был разработан алгоритм оперативного лечения пациенток с геморрагической формой АЯ (рис. 3).

Для оптимизации оперативного лечения пациенток с геморрагической формой АЯ мы учитывали: степень компенсации кровопотери, противопоказания для эндоскопического доступа, стадию гемостаза в яичнике (остановившееся или продолжающееся кровотечение), наличие и размер кистозной трансформации жёлтого тела, а также выраженность деструктивных изменений в ткани яичника.

Резекция яичника производилась в случае кистозной трансформации свыше 5 см и деструктивных изменениях в ткани яичника. В случае остановившегося кровотечения – санационная лапароскопия. При продолжающемся кровотечении и кистозной трансформации жёлтого тела до 5 см – коагуляция сосудов яичника, в случае неэффективности – энуклеация жёлтого тела без иссечения окружающих тканей.

Работа с учётом алгоритма, а также внедрение объёма операции на яичнике – энуклеации жёлтого тела - позволили сократить количество резекций яичников в 4,7 раза. Однако неэффективность коагуляционного гемостаза вследствие повышенной васкуляризации яичника в фазе расцвета жёлтого тела заставляла хирурга в 31,7% случаев расширять объём оперативного вмешательства на яичнике. Введение в предоперационном периоде гемостатических препаратов (Этамзилат 12,5% - 2,0 в/в или Транексамовая кислота – 250 мг в/в капельно или струйно) является патогенетически обоснованным, учитывая выявленные у пациенток с геморрагической формой АЯ тромбоцитарную дисфункцию, а также повышенный местный фибринолиз. При использовании этого метода критериями исключения являлись противопоказания по применению препарата, а также состояние геморрагического шока у пациентки. На фоне предоперационного применения гемостатических препаратов у 40 пациенток отмечено увеличение количества санационных лапароскопий в результате остановившегося кровотечения из яичника с 8,0% до 20,0 % (р= 0,02). Помимо этого, коагуляция ложа жёлтого тела при его энуклеации или резекции яичника носила более щадящий характер.


Кровопотеря

декомпенсированная

(с нестабильными показателями гемодинамики)


Кровопотеря

компенсированная

(со стабильными показателями гемодинамики)

Отсутствие

противопоказаний для эндоскопического доступа

Наличие

противопоказаний для эндоскопического доступа



Лапаротомия


Видеолапароскопическая операция


Предоперационная подготовка и введение гемостатических препаратов *

Кровотечение из яичника

остановившееся

Кровотечение из яичника продолжающееся

Желтое тело

без кистозного

преобразования

Желтое тело

без кистозного

преобразования

Размер

кисты желтого тела

3-5 см

Размер

кисты желтого тела

3-5 см

Размер

кисты желтого тела

более 5 см

с кровоизлиянием

Размер

кисты желтого тела

более 5 см

с кровоизлиянием


Санационная

лапароскопия

Коагуляция зоны разрыва яичника или ушивание

Неэффективный

гемостаз

Энуклеация

желтого тела

без иссечения

окружающих тканей

Резекция яичника в пределах здоровых тканей



*) Кроме пациенток, поступивших в состоянии геморрагического шока


Рисунок 3. Алгоритм оперативного лечения пациенток с геморрагической формой АЯ.


Включение в алгоритм оперативного лечения пациенток с геморрагической формой АЯ предоперационного введения гемостатических препаратов и органосохраняющего объёма операции на яичнике – энуклеации жёлтого тела - позволило свести к минимуму такой объём оперативного вмешательства как резекция яичника (5%), увеличить количество щадящих объёмов (санационная лапароскопия, коагуляция сосудов яичника) до 92,5% случаев и сократить время оперативного вмешательства в среднем на 15 мин (рис. 4).



Рисунок 4. Эффективность применения алгоритма оперативного лечения.

Завершающей задачей нашего исследования явилось прогнозирование рецидива заболевания у пациенток, перенесших АЯ. С целью создания прогностической шкалы факторов риска по рецидиву АЯ на основе метода нормированных интенсивных показателей нами были выбраны факторы риска со статистически значимыми различиями при р ≤ 0,05. Факторами высокой степени риска рецидивирования АЯ (три балла) являются проявления геморрагического диатеза, оперативные вмешательства на придатках матки. К факторам средней степени риска (два балла) относятся клинические маркёры ДСТ, воспалительные заболевания матки и придатков, репродуктивные потери, сочетание экстрагенитальных заболеваний, позднее менархе. К фактору низкого риска рецидивирования АЯ (один балл) относится наличие отягощённого тромбофилического наследственного анамнеза. Прогнозирование рецидива АЯ у женщин репродуктивного возраста позволит проводить на амбулаторном этапе реабилитационные и профилактические мероприятия в этой группе риска более активно и целенаправленно.


ВЫВОДЫ


  1. Соматическое здоровье пациенток с апоплексией яичника, по сравнению с женщинами контрольной группы, достоверно чаще отягощено проявлениями геморрагического диатеза (41,3% и 14,0%), клиническими маркёрами дисплазии соединительной ткани (31,3% и 8,0%), заболеваниями верхних дыхательных путей (27,5% и 8,0%), желудочно-кишечного тракта (22,3% и 13,0%), семейным тромбофилическим анамнезом (10,0% и 2,0%), дефицитом массы тела (37,5% и 5,0%), а также табакокурением (37,5% и 13,0%).

  2. Репродуктивное здоровье пациенток с апоплексией яичника, по сравнению с женщинами контрольной группы, статистически значимо чаще отягощено постпонирующими и нерегулярными менструальными циклами (56,1% и 25,0%), проявлениями предменструального синдрома (40,3% и 28,0%) воспалительными заболеваниями (37,5% и 20,0%) и оперативными вмешательствами на матке и придатках (15,0% и 3,0%), а также репродуктивными потерями (22,3% и 13,0%).

  3. Для пациенток с геморрагической формой АЯ более характерны проявления геморрагического диатеза (52,5% и 33,5%), заболевания желудочно-кишечного тракта (27,0% и 17,5%), мочевыделительной системы (25,0% и 15,0%) и дефицита массы тела (22,5% и 15,0%). Для пациенток с болевой формой АЯ характерно наличие клинических маркёров дисплазии соединительной ткани (40,0% и 22,5%), отягощённый семейный тромбофилический анамнез (13,5% и 6,5%), вегето-сосудистой дистонии (12,5% и 4,0%), хроническая инфекция верхних дыхательных путей (35,0% и 20,0%) и табакокурение (45,3% и 31,2%).

  4. У пациенток с АЯ, по сравнению с женщинами контрольной группы, достоверно чаще в острый период выявлены маркёры эндотелиальной дисфункции - повышение уровня оксида азота (45,00± 1,64 мкМ и 28,40±0,80 мкМ) и снижение фактора Виллебранда (91,08±1,52% и 102,9±1,50%). У пациенток с геморрагической формой АЯ выявлены снижение количества тромбоцитов (174,16±6,10 и 232,10±3,70), нарушение их агрегационной функции при воздействии АДФ (55,50±4,24% и 67,40±1,60%) и адреналина (49,00±6,78% и 71,00±3,7%), а также повышение Д – димера в жидкости, излившейся из повреждённого яичника (6442,50±601,37нг\мл). При генетическом анализе тромбогенности у пациенток с АЯ чаще отмечены полиморфизмы в генах, кодирующих коагуляционный фактор II (протромбин) и метилентетрагидрофолатредуктазу (38,1% и 12,0%).

  5. Последовательное проведение у пациенток с подозрением на АЯ УЗИ с определением количества свободной жидкости в позадиматочном пространстве и последующей максимальной эвакуацией её при кульдоцентезе, а также исследование геморрагического пунктата на объёмную долю эритроцитов, позволило в 28,6% случаев избежать диагностической лапароскопии и в 5,2% случаев у пациенток с реализованной репродуктивной функцией при кровопотере до 100 мл – оперативного лечения.

  6. Предоперационное введение гемостатических препаратов (этамзилат, транексамовая кислота) при геморрагической форме апоплексии яичника, а также использование более щадящего объема оперативного вмешательства на яичнике – энуклеации желтого тела, позволяет сократить количество резекций яичников до пяти процентов.

  7. Факторами высокой степени риска рецидива апоплексии яичника являются проявления геморрагического диатеза, оперативные вмешательства на придатках матки. Факторами средней степени риска рецидива являются клинические маркёры ДСТ, сочетание нескольких экстрагенитальных заболеваний, воспалительные процессы матки и придатков, позднее менархе и репродуктивные потери. Фактором низкой степени риска является отягощённый наследственный тромбофилический анамнез.



  1   2

Разместите кнопку на своём сайте:
поделись


База данных защищена авторским правом ©dis.podelise.ru 2012
обратиться к администрации
АвтоРефераты
Главная страница