Ранняя диагностика и профилактика функциональных нарушений желчного пузыря и желчевыводящих путей у лиц опасных профессий


Скачать 332,81 Kb.
НазваниеРанняя диагностика и профилактика функциональных нарушений желчного пузыря и желчевыводящих путей у лиц опасных профессий
БАЛАБАН МИХАИЛ ДМИТРИЕВИЧ
Дата конвертации30.08.2012
Размер332,81 Kb.
ТипАвтореферат
СпециальностьБезопасность в чрезвычайных ситуациях(медицина катастроф)
Год2006
На соискание ученой степениКандидат медицинских наук


На правах рукописи


БАЛАБАН МИХАИЛ ДМИТРИЕВИЧ


РАННЯЯ ДИАГНОСТИКА И ПРОФИЛАКТИКА
ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ НАРУШЕНИЙ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ
И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ У ЛИЦ ОПАСНЫХ ПРОФЕССИЙ



05.26.02 безопасность в чрезвычайных ситуациях
(медицина катастроф)


Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук


Москва – 2006

Работа выполнена в ФГУ «Лечебно-реабилитационный центр»
Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

и в Оздоровительном центре "Санаторий «Юг»" ООО "Астраханьгазпром"


Научный руководитель член-корреспондент РАМН,

доктор медицинских наук, профессор

Лядов Константин Викторович


Официальные оппоненты доктор медицинских наук, профессор

Рапопорт Семен Исаакович


доктор биологических наук, профессор

Кипор Геннадий Викторович


Ведущее учреждение: ФГУ «7-й Центральный военный клинический
авиационный госпиталь Минобороны России»


Защита диссертации состоится « » 2006 года в « » час
на заседании диссертационного Совета Д.208.011.01 при Всероссийском центре медицины катастроф «Защита» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию по адресу: 123182, Москва, ул. Щукинская, д.5.


С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ВЦМК «Защита» по адресу: 123182, Москва, ул. Щукинская, д.5.


Автореферат разослан « » 2006 г.


Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук Чадов В.И.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ


Актуальность темы. Концепция профессионального здоровья предполагает соответствие здоровья характеру профессиональной деятельности, что находит отражение в основополагающем принципе врачебной экспертизы – принципе индивидуальной оценки профессиональной пригодности. При этом возникает проблема определения таких отклонений в состоянии здоровья, при которых трудоспособность не страдает (Гончаров С.Ф. и соавт., 1999, Преображенский В.Н. и соавт., 2005, Ушаков И.Б. и соавт. 2004, 2005). Воздействия неблагоприятных факторов среды, интенсивные профессиональные нагрузки, нарушения ритма питания и биоритма профессиональной деятельности лиц опасных профессий предъявляют высокие требования к их физическому, нервно-психическому состоянию и выступают в качестве непосредственных факторов снижения уровня профессионального здоровья. Это определяет необходимость дальнейшего повышения качества медицинского контроля и проведения профилактических мероприятий (Преображенский В.Н. и соавт., 2000).

Совершенствование медицинского контроля предполагает его ориентацию не только на оценку соматического здоровья, но и прежде всего на оценку и прогнозирование функциональных нарушений как важной составляющей профессиональной надежности. Такой подход в наибольшей степени отвечает потребностям службы медицины катастроф, т.к. позволяет реализовать механизм управления функциональными резервами у лиц опасных профессий за счет своевременного проведения восстановительных мероприятий (Преображенский В.Н. и соавт., 2000; Ушаков И.Б. и соавт., 2003, 2004).

При анализе отчетов МЧС, Минобороны РФ, Всероссийской службы медицины катастроф более чем у 70% обследованных лиц выявлены различные патологические состояния, нервно-психические нарушения, обострения хронических заболеваний органов пищеварения и сердечно-сосудистой системы и др. Более 50% выявленных состояний имеют психострессогенную и психосоматическую природу (Преображенский В.Н. и соавт., 2005). Если при заболеваниях сердечно-сосудистой системы, неврологических заболеваниях функциональные нарушения достаточно хорошо изучены, то функциональные заболевания желчного пузыря как с позиций их формирования, так и с позиций их профилактики у лиц опасных профессий практически не изучены.

Это объясняется тем, что заболевания билиарной системы имеют не только медицинское, но и социальное значение: широкое распространение среди молодого и трудоспособного возраста, выраженное влияние на качество жизни, большой экономический ущерб (Волевач Л.В., 2004, 2005).

Подтверждением необходимости ранней диагностики функциональных нарушений служит и тот факт, что ежегодно в мире производится более 2,5 млн. холецистэктомий, а в России количество таких операций ежегодно возрастает на 15% (Минушкин О.Н., 2003). По данным статистических отчетов имеется тенденция к увеличению и желчно-каменной болезни (ЖКБ), что свидетельствует, с одной стороны, о недостаточных мерах профилактики, с другой – о неэффективной системе диагностики, особенно у лиц опасных профессий. Не оценена роль функциональных нарушений в формировании желчно-каменной болезни у лиц опасных профессий, а также отсутствуют данные о ранней диагностике этих нарушений.

Практически не разработаны методы и программы немедикаментозной терапии и профилактики на уровне функциональных нарушений желчного пузыря, что делает целесообразным проведение данного исследования.


Цель исследования:

оценить функциональное состояние желчного пузыря и желчевыводящей системы у лиц опасных профессий для оптимизации диагностики и разработать комплекс профилактических мер, способствующих снижению возникновения ЖКБ и повышению профессионального здоровья у лиц опасных профессий.

Задачи исследования:

1. Проанализировать частоту возникновения функциональных нарушений желчевыводящих путей и ЖКБ у лиц опасных профессий.

2. Разработать схемы ранней диагностики функциональных нарушений желчевыводящих путей у лиц опасных профессий.

3. Оценить эффективность схем немедикаментозной и медикаментозной
профилактики функциональных нарушений желчевыводящих путей и ЖКБ у лиц опасных профессий.

4. Оценить эффективность комплексных программ профилактики функциональных нарушений желчевыводящих путей и ЖКБ по данным динамического диспансерного наблюдения.

Научная новизна

Впервые проанализирована частота возникновения функциональных нарушений желчевыводящих путей у работников газовой отрасли и участников аварийно-спасательных формирований на водном транспорте. Доказано, что функциональные нарушения желчевыводящей системы выявляются в 1,6 раза у работников газовой отрасли, и в 1,4 раза чаще у участников аварийно-спасательных формирований и соответственно ЖКБ в 1,4 раза чаще, и в 1,2 раза чаще, чем в популяции.

Разработана схема ранней диагностики функциональных заболеваний желчевыводящей системы у профессиональных контингентов, начиная с 30-летнего возраста, с превентивным проведением УЗИ органов брюшной полости, а при выявлении дискинезий желчевыводящих путей (ДЖВП) или сладж-феномена – обязательной ультразвуковой холецистографии с определением функции желчного пузыря не реже двух раз в год.

Впервые разработаны схемы профилактики ЖКБ, включающие оптимальное лечебной питание, малые дозы (8-10 мг на кг веса) урсосана, микроволновую резонансную терапию (МРТ), лазеротерапию, способствующие снижению литогенных свойств желчи, а, по данным динамического диспансерного наблюдения, снижению возникновения ЖКБ на 30-35% у лиц опасных профессий по сравнению с контрольной группой.

Практическая значимость

На основе результатов проведенной работы оптимизирована схема ранней диагностики ДЖВП у лиц опасных профессий и разработаны схемы профилактики ЖКБ у лиц опасных профессий, которые могут быть внедрены в работу ЛПУ, поликлиник, центров медицинской реабилитации, занимающихся диспансеризацией лиц опасных профессий.

Положения, выносимые на защиту

1. У участников аварийно-спасательных формирований на водном транспорте и работников газовой отрасли частота возникновения функциональных нарушений желчного пузыря и желчевыводящих путей диагностируется в 1,4 раза и в 1,6 раза чаще, чем в популяции.

2. Для ранней диагностики функциональных нарушений желчевыводящих путей у лиц опасных профессий необходимо применение схемы, включающей ультразвуковую холецистографию с определением функции желчного пузыря; желчных кислот в крови, литогенных свойств желчи по данным хроматического дуоденального зондирования.

3. Для профилактики ЖКБ у лиц опасных профессий необходимо оптимизировать рацион питания, а для снижения литогенных свойств желчи – применять урсосан, МРТ, лазеротерапию, что способствует снижению формирования ЖКБ на 30-35%.

Внедрение результатов исследования

Результаты диссертационного исследования внедрены в работу ФГУ «Лечебно-реабилитационный центр» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию, оздоровительного центра санатория «Юг» Астраханьгазпрома, в учебный процесс на кафедре лечебной физкультуры и физической реабилитации РМАПО, Институте усовершенствования врачей Национального медико-хирургического центра имени Н.Н.Пирогова.

Апробация работы

Основные положения диссертации обсуждены и доложены на Всероссийской конференции АСВОМЕД «Новые технологии восстановительной медицины и реабилитации», г.Сочи, 2004, 2005; Всероссийской конференции «Современные подходы к медико-психологической реабилитации лиц опасных профессий», г.Москва, 2006, заседании научно-методического бюро санатория «Юг», г.Сочи, заседании научно-методического бюро «Лечебно-реабилитационного центра» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

Публикации

Основные результаты и положения диссертации нашли отражения в 5 научных статьях, опубликованных в центральной печати, из них 3 - в рецензируемых журналах.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 137 страницах компьютерного текста и состоит: из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, двух глав результатов собственного исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Библиографический указатель содержит 319 источников, из них 200 отечественных, и 119 зарубежных авторов.


МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследование проводилось в два этапа. На первом были проанализированы 548 историй болезни для определения частоты выявления ДЖВП среди участников аварийно-спасательных формирований на водном транспорте. Аналогичным образом на базе санатория «Юг» Астраханьгазпрома проанализированы 328 историй болезни лиц работающих вахтовым способом в объединении «Ямбургспецдобыча» и 143 истории болезни для сравнения с предыдущими группами.

На втором этапе на основе разработанных нами диагностических схем были выделены 3 группы пациентов в зависимости от выраженности функциональных нарушений билиарной системы. При формировании группы учитывали возрастные, профессиональные и другие критерии, отвечающие критериям в сравнимости.

Первую группу составили 73 пациента (15,4%) с дискинетическими расстройствами желчевыводящей системы (ДЖВП), по классификации, принятой Римским консенсусом (1999). Во вторую группу вошли 232 человека (61,6%), имеющие сладж-феномен (доклиническая стадия ЖКБ). Третью группу составили 98 человек с хроническим бескаменным холециститом.

Для оценки эффективности профилактических мероприятий использовались три группы контроля по 15 человек в каждой. В 1-й контрольной группе давали «плацебо» по аналогичной схеме, во 2-й и 3-й применяли, соответственно, лазеротерапию и микроволновую резонансную терапию в обычных режимах.





Средний возраст обследованных составил 39+1,4 года, все лица мужского пола. Для верификации основного диагноза заболевания желчного пузыря и желчевыводящих путей использовали рекомендации, изложенные в стандартах (протоколах) диагностики и лечения болезней органов пищеварения, утвержденных приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 17.04.1998 г. №125 и дополненных в 2002 году.

В ходе исследования были использованы клинические, лабораторные, функциональные и инструментальные методы выявления заболеваний желчевыводящей системы и факторов риска ее развития. Методом обязательного исследования у всех лиц являлось ультразвуковое сканирование печени, желчного пузыря и поджелудочной железы, которое проводилось с помощью аппаратов фирмы «SCHIMADZU». При интерпретации полученных данных оценивался и рассчитывался объем желчного пузыря, определялся показатель двигательной функции (ПДФ). Ультразвуковое доплерографическое исследование сосудов печени проводилось на ультразвуковом сканере цветным дуплексным сканированием с импульсным доплеровским картированием печеночного кровотока. Этапное хроматическое дуоденальное зондирование проводилось с графической регистрацией желчеотделения, микроскопическим и биохимическим исследованием полученных фракций желчи, определения показателей часового дебита основных компонентов печеночной желчи.

Для изучения функционального состояния желчного пузыря всем больным проводили динамическую ультразвуковую холецистографию (ДУХГ). Исследования проводились по общепринятой методике, заключающейся в измерении объема желчного пузыря до и посте желчегонного завтрака (2 яичных желтка) с интервалом 5-10 мин в течение 2,5-3 ч на аппарате «Siemens-Omnia» конвексным датчиком 3,5 МГц в режиме реального времени. Объем желчного пузыря либо измеряли по длине окружности пузыря, либо вычисляли по формуле:

V = d2  Н/4  К,

где d – наибольший поперечник тени желчного пузыря; H – длинник желчного пузыря; К – поправочный коэффициент 0,62 (Поляк Е.З., 1965). При этом оценивали следующие параметры:

– исходный объем желчного пузыря (В исх.) ;

– время максимально регистрируемого его сокращения (Т мах) мин;

– степень максимального сокращения (Мах), % от исходного объема;

– относительную скорость желчевыведения (Vc), %/мин (отношение максимального сокращения желчного пузыря к длительности фазы сокращения).

Для профилактики выявленных нарушений желчевыделения применяли медикаментозные и немедикаментозные методы, в частности, препараты урсодезоксихолевой кислоты, снижающие литогенность желчи и способствующие снижению синтеза холестерина в дозе 3-5 мг на кг веса двух или трехнедельным курсом, с последующим повторением при наличии сладж-феномена или повышения уровня холестерина и снижения уровня желчных кислот. Среди немедикаментозных методов применяли микроволновую резонансную терапию на область проекции правого подреберья с плотностью потока мощности 10-15 мкВт/см2, курсом не менее двух недель ежедневно или через день, или чередовали с инфракрасным импульсным лазерным облучением, средняя мощность импульса 2 Вт, частота излучения 80 Гц, курс лечения 12-14 процедур. Через 1 месяц после профилактического курса повторно определяли литогенные свойства желчи с обязательным ультразвуковым исследованием. Полученные данные обработаны методами вариационной статистики с применением пакета специальных программ «Медицина».


РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

В постановлении Правительства Российской Федерации "О порядке бесплатной медицинской реабилитации спасателей в Российской Федерации № 1312 от 31.10.1996 года указано: «Медицинская реабилитация спасателей предполагает использование специальных форм и методов профилактики, диагностики и лечения, а также организованного отдыха. Для медицинской реабилитации спасателей могут применяться нетрадиционные методы профилактики, диагностики и лечения». В соответствии с этим постановлением Правительства и по распоряжению заместителя министра здравоохранения нами, в 2002-2004 гг., проведен детальный анализ состояния проблемы заболеваемости и профилактики органов пищеварения у 27 субъектов Российской Федерации. Аналогичным образом осуществлен анализ в одном из отделений объединения «Ямбургспецдобыча»

Анализ проводился анкетным методом с последующей обработкой с помощью специальных ПЭВМ-программ и включал следующие основные блоки:

– наличие и использование специализированных центров по лечению и профилактике заболеваний органов пищеварения.

– структура контингентов гастроэнтерологического профиля.

– заболеваемость желчного пузыря и желчевыводящих путей.

– наличие новых диагностических технологий и их использование при заболеваниях органов пищеварения.

Проведенный анализ показал, что специализированные центры по лечению заболеваний органов пищеварения имеются только в 25 регионах. Изучение использования этих центров для ранней диагностики и профилактики заболеваний органов пищеварения показало, что только от 8 до 12% среди реабилитируемых контингентов представлены участниками ликвидации последствий ЧС. Еще в меньшей мере используются реабилитационные центры других министерств и ведомств, Обращает на себя внимание, что основной контингент спасателей МЧС, кроме республики Татарстан, практически не имеет в своей структуре медицинских центров и учреждений для проведения реабилитационных мероприятий. Анализ этой проблемы показал, что только в 6 из 27 центров имеются реально действующие профилактические программы, касающиеся главным образом язвенной болезни и практически не используемые при других заболеваниях органов пищеварения.

Одним из направлений расширения реабилитационной помощи является использование штатных коек с позиций их профилизации как реабилитационных. Анализ выполняемой деятельности и объема реабилитационных мероприятий показывает, что данные койки используются по назначению только на 18-20% и по сути своей работы не относятся к восстановительному лечению, т.к. включают только отдельные виды физиотерапевтического лечения и ЛФК.

Таким образом, приведенный нами анализ показал, что несмотря на достаточное количество центров оказания специализированной медицинской помощи при заболеваниях органов пищеварения, участники ликвидации последствий ЧС ими практически не пользуются и профилактические мероприятия проводятся недостаточно.

Вторым важным направлением эффективного проведения профилактических мероприятий является использование новых диагностических технологий в режиме диагностического наблюдения. Это позволяет своевременно корригировать патологические нарушения, особенно при формировании ЖКБ. С этих позиций нами изучена возможность применения новых медицинских технологий в Министерствах и ведомствах РФ, а также использование современных компьютерных систем, позволяющих осуществлять раннюю диагностику функциональных нарушений желчевыводящих путей.

Анализ полученных нами данных представлен в табл. 1.

Таблица 1

Новые медицинские диагностические технологии
для ранней диагностики ДЖВП


Министерства и ведомства РФ

Ранняя диагностика ДЖВП

Профилактические программы

ультразвуковая холецистография

определение холиевых кислот

хроматическое зондирование

другие технологии

лазеротерапия

МДМ

МРТ

ВВС РФ

-

-

-

-

-

-

-

МО РФ

+

-

-

+

-

-

+

Ямбургспецдобыча

+

+

+

+

+

+

+


Как видно из приведенной таблицы, существующие технологии ранней диагностики в плане раннего выявления ДЖВП и ранних стадий ЖКБ в виде специальных программ применяются только в «Газпроме», в то время как в других ведомствах МЧС и Минздравсоцразвития имеются на вооружении, но практически не применяются. Этот факт является важным для введения соответствующих методик во вновь создаваемые правовые документы и их систематизацию, что будет способствовать формированию профилактического подхода при заболеваниях желчевыводящих путей у лиц опасных профессий. Следовательно, постановление правительства № 1312 требует реализации его на уровне субъектов Российской Федерации как в повышении эффективности существующих специализированных медицинских центров, так и в освоении новых медицинских технологий позволяющих осуществлять концепцию профессионального здоровья на уровне субъектов РФ.

Важным показателем служат данные о дисквалификации лиц опасных профессий. Нами проанализированы основные показатели дисквалификации за период с 2002 по 2004 годы при заболеваниях органов пищеварения у лиц опасных профессий, которые представлены на рис. 1.





Рис. 1. Удельный вес основных причин дисквалификации спасателей при заболеваниях органов пищеварения




Как видно на приведенном графике, не имеется тенденций к снижению заболеваний органов пищеварения, что свидетельствует, с одной стороны о низком уровне профилактики, а, с другой стороны, диагностике заболевания в сформировавшейся фазе.

Одним из показателей профилактики является состояние профилактической и медицинской реабилитации лиц опасных профессий. Для анализа этого вопроса нами изучалась система профессиональной и медицинской реабилитации в МЧС (центральный спасательный отряд) и субъектов РФ.

Сравнение данных, полученных в Центральном регионе (г. Москва), по разработанной нами схеме для определения наличия штатных учреждений и профилизированных отделений показало, что имеются существенные различия на уровне этих министерств в наличии специализированных учреждений для проведения медицинской реабилитации, на которых возложены функции проведения профилактических и оздоровительных программ. Как видно из приведенного рис. 2, внедрение новых медицинских технологий происходит недостаточно эффективно.





Рис. 2. Применяемые методики психофизиологической реабилитации лиц опасных профессий




Одним из эффективных методов диагностики на доклинической стадии ЖКБ является ультразвуковая холецистография, которая позволяет диагностировать ДЖВП в 86-88% случаев, сладж-феномен – в 89-90%, бескаменный холецистит – в 84-86% случаев. На основе диагностических методов нами разработана схема ранней диагностики (рис. 3), которая эффективно позволит выявить эти изменения.

Одним из информационно-диагностических методов является этапное хроматическое дуоденальное зондирование. Оценка результатов ЭХДЗ у обследуемых начиналась с определения типа секреции желчи. В ходе исследования у лиц с дискинезиями желчевыводящих путей выявлен гипосекреторный тип желчеотделения с гипохолией в 32,8%, гиперсекреторный тип желчеотделения с гипохолией в 23,4%, гипосекреторный тип желчеотделения с нормохолией в 20,3%. Другие типы желчеотделения встречались реже. Преобладающим типом секреции желчи у лиц с хроническим холециститом являлся гипосекреторный тип желчеотделения с гипохолией (41,7%). Часто встречался гиперсекреторный тип желчеотделения с гипохолией (27,1%). Реже выявлялся гипосекреторный тип с нормохолией (16,7%).






Рис. 3. Схема диагностики и лечения при дисфункции желчного пузыря




У лиц опасных профессий преобладающим типом секреции печеночной желчи являлся гипосекреторный тип желчеотделения с гипохолией - 47,2% и гиперсекреторный тип желчеотделения с гипохолией - 19,4%, реже встречался гипосекреторный тип с нормохолией - 13,9%.

Таким образом, у обследуемых из существующих типов холесекреции и возможных ее сочетаний с часовым дебитом холевой кислоты печеночной желчи чаще выявлялись гипосекреторный тип желчеотделения с гипохолией, реже гиперсекреторный тип желчеотделения с гипохолией, что характеризовало у данного контингента изменения желчеобразовательной и желчевыделительной функции печени и билиарной системы.

По данным ЭХДЗ, изучение моторно-тонической функции билиарной системы свидетельствует, что у большинства обследуемых имеются нарушения как со стороны желчного пузыря 87,8% (130), так и сфинктерного аппарата 75,7%.

У лиц с ДЖВП и хроническим холециститом (31,3%) и у больных со сладж-феноменом (38,9%) отмечалось повышение плотности пузырной желчи, что свидетельствовало о ее сгущении. По данным литературы чаще всего это встречается при гипокинетической дискинезии желчного пузыря или латентной форме хронического калькулезного холецистита.

У 16,7% больных с хроническим холециститом и у 30,6% больных ДЖВП выявлялось снижение плотности пузырной желчи относительно нормы (1016-1032), что могло указывать на снижение концентрационной способности желчного пузыря. В основном данные изменения отмечались при воспалительном процессе в желчном пузыре. Данные анализа количественных показателей этапов желчеотделения у обследуемых лиц представлены в табл. 2.

Таблица 2

Анализ моторной функции билиарной системы
по данным ЭХДЗ у обследуемых (М±m)



Показатель

Контрольная группа

Дискинезия желчных путей

Хронический холецистит

Сладж-феномен

I фаза:

объем (мл)

26,80,4

35,44,1*

37,45,1*

37,83,8

время (мин)

19,10,2

16,70,9*

17,20,9*

16,71,04*

напряжение

1,50,02

2,10,2*

2,20,2*

2,30,1*

П фаза:

время (мин)

5,901

9,30,4*

0,20,8*

6,90,5*

Ш фаза:

объем (мл)

2,90,2

3,20,2*

3,30,2*

2,90,4

время (мин)

2,40,2

4,60,4*

4,60,4*

5,40,4*

напряжение

1,20,09

0,80,1*

0,70,1*

0,60,08*

IV фаза:

объем (мл)

57,90,6

74,92,9*

62,82,4

65,43,3*

время (мин)

32,50,2

49,90,8*

46,030,6*

46,10,6*

напряжение

1,90,02

1,60,1*

1,50,1*

1,50,2

V фаза:

объем (мл)

33,90,4

38,93,3

41,23,02*

39,33,4

время (мин)

22,80,2

17,30,9*

18,10,1*

17,80,9*

напряжение

1,50,02

2,30,1*

2,30,1*

2,20,2*

*p<0,05

Основные отличия у лиц опасных профессий от контрольной группы выявлялись по многим параметрам: удлинение фазы закрытого сфинктера Одди, «этапа сфинктера Люткенса и холедоха»; удлинение продолжительности «этапа желчного пузыря», при этом снижение напряжения менее 1,9 %/мин, изменение показателей «этапа внешней секреции желчи», то есть по всем изучаемым параметрам этапов желчеотделения отмечались изменения моторно-тонической функции желчного пузыря и сфинктерного аппарата.

Таким образом, изучение моторной функции билиарной системы, по данным ЭХДЗ свидетельствует, что у лиц опасных профессий преобладают дискинетические нарушения желчного пузыря по гипотонически-гипокинетическому типу сочетающиеся с расстройствами сфинктерного аппарата.

В ходе ЭХДЗ были изучены физико-коллоидные свойства различных порций желчи. Обращалось внимание на цвет желчи, ее прозрачность, плотность и химическую реакцию (рН).

Большинство исследователей определенное значение в процессе кам-необразования придают такому фактору риска как изменение реакции пузырной желчи в кислую сторону, что может нарушать стабильность мицеллярного холестерина и процесса нуклеации.

При проведении рН желчи оказалось, что только у 38,1% лиц с хроническим холециститом имелась химическая реакция желчи в пределах нормы. Показатель рН пузырной желчи у больных колебался в I этапе от 7,0 до 8,0, во II этапе от 6,0 до 7,6 и в V этапе от 7,0 до 8,3.

Одним из признаков наличия воспалительного процесса в билиарной системе является снижение уровня рН желчи, что и было нами выявлено у обследуемых лиц.

Итак, у лиц с дискинезиями желчных путей выявлено достоверное повышение плотности пузырной желчи, что говорит о ее сгущении. У лиц с хроническим холециститом и больных ДЖВП отмечено достоверное повышение плотности печеночной желчи и сдвиг рН пузырной желчи в кислую сторону.

В последние годы в клинике внутренних болезней возрастающий интерес приобретают препараты урсодезоксихолевой кислоты (УДХК), важной составляющей механизма действия которой служит модификация желчеобразования и желчевыделения. Холеретический эффект препаратов УДХК обусловлен:

– вытеснением пула токсических гидрофобных желчных кислот за счет конкурентного захвата рецепторами в подвздошной кишке;

– стимуляцией экзоцитоза в гепатоцитах путем активации Са++-зависимой альфапротеинкиназы, который, в свою очередь, уменьшает концентрацию гидрофобных желчных кислот;

– индукцией бикарбонатного холереза, за счет чего усиливается выведение гидрофобных желчных кислот в кишечник.

Было изучено влияние препарата «Урсосан» на моторно-эвакуаторную деятельность желчного пузыря у пациентов с отсутствием и наличием дисфункции желчного пузыря по, гипомоторному типу, сладж-феноменом, хроническим холециститом в ранее указанных группах.

Для изучения функционального состояния желчного пузыря всем больным проводили динамическую ультразвуковую холецистографию (ДУХГ). Исследования проводились по общепринятой методике, заключающейся в измерении объема желчного пузыря до и посте желчегонного завтрака (2 яичных желтка) с интервалом 5-10 мин в течение 2,5-3 ч на аппарате «Siemens-Omnia» конвексным датчиком 3,5 МГц в режиме реального времени. Объем желчного пузыря либо измеряли по длине окружности пузыря, либо вычисляли по соответствующей формуле.

Функцию желчного пузыря определяли по данным ДУХГ. Исследования проводили до применения препарата «Урсосан» (производство ПРОМЕД,
ЦС Прага а.о., Чешская Республика), а также на 7, 14 и 30 сутки его использования (всем пациентам назначалась доза 8- 10 мг/кг массы тела на ночь).

Клинические проявления заболевания оценивали при помощи опросников, которые позволяли характеризовать болевой синдром (интенсивность, локализация и время возникновения болей) и диспептический синдром (наличие привкуса горечи в полости рта, тошноты, рвоты, отрыжки).

Показатели моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря у пациентов контрольной группы до использования препарата представлены в табл. 3.

В частности, после 14 и особенно 30 дней приема препарата практически восстанавливалась моторно-эвакуаторная способность. На 14-й день лишь 11% больных этой группы отмечали болезненные ощущения в области правого подреберья, а к 30-м суткам практически все пациенты не предъявляли жалоб, причем не соблюдая определенных диетических ограничений.


Таблица 3

Показатели функциональных нарушений желчного пузыря
в исследуемых группах (до и после приема препарата «Урсосан»)


Параметр

ДЖВП

Сладж-феномен

ХБХ

до

после

до

после

до

после

исходный объем желчного пузыря (В исх.)

36,86,2

33,65,8

35,15,2*

28,24,9

42,25,6*

37,24,9

время максимально регистрируемого сокращения
(Т мах), мин

53,06,2*

28,13,7

48,25,9*

23,22,9

37,24,6**

34,53,9

степень максимального сокращения (Мах), % от исходного объема

61,02,5*

71,22,8*

74,52,9**

76,22,5

68,71,9**

75,21,9

относительная скорость желчевыведения (Vc), %/мин

1,410,3*

1,650,3

1,570,2*

1,810,2

1,560,2**

1,640,2

* - p<0,05, ** - p>0,05


Таким образом, динамическая ультразвуковая холецистография позволяет достоверно оценивать моторно-эвакуаторную функцию желчного пузыря. Препарат «Урсосан» способен снижать сократительную способность желчного пузыря на ранних этапах лечения (до 7-10 сут) с последующим восстановлением двигательной активности органа. Самочувствие пациентов с гипомоторной дисфункцией желчного пузыря значительно улучшается лишь после 7-10-дневного приема препарата, купирующего болевой абдоминальный синдром.

Кроме того, нами на основе анализа данных применения методов ранней диагностики ДЖВП предложена схема обследования, включающая современные методы диагностики. Под влиянием проводимого лечения у больных происходит достоверное снижение в плазме крови уровня общего холестерина, холестерина ЛПНП, содержания ЛПНП, а также индекса атерогенности; содержание в крови холестерина ЛПВП не изменяется.

Снижение холестерина ЛПНП при неизменяющемся уровне холестерина ЛПВП в крови больных после лазеротерапии позволило допустить, что ее гипохолестеринемический эффект обусловлен уменьшением содержания свободного холестерина, т.е. усилением процессов его микросомального окисления, поскольку, как было ранее отмечено, необратимому окислению в цитохром Р-450-зависимой монооксигеназной системе гепатоцитов подвергается только свободный, а не эстерифицированный, холестерин.

Нами изучалась возможность коррекции нарушений при наличии ДЖВП, сладж-феномена с помощью лазера с инфракрасным источником облучения. Основные показатели изменения функции желчного пузыря представлены на рис. 4. Как видно из приведенного графика, появилась тенденция к нормализации сократительной деятельности желчного пузыря, особенно к 14 дня лазеротерапии.





Рис. 4. Сокращение желчного пузыря у пациентов контрольной группы до и после применения лазеротерапии



При изучении биохимического состава желчи у лиц с ДЖВП в пузырной и печеночной желчи была выявлена тенденция к снижению концентрации холевой кислоты (17,14±0,06 и 2,29±0,12; ммоль/л), фосфолипидов (2,06±0,04 и 0,3+0,02; ммоль/л) и липидного комплекса (4,98±0,06 и 27,6±0,1; ммоль/л), достоверного повышения концентрации холестерина (5,1б±0,12 и 2,52+0,09; ммоль/л, р<0,05), снижение холатохолестеринового коэффициента (3,15±0,05 и 1 24±0,04), что указывает на литогенность пузырной желчи. У пациентов с ХНХ отмечено снижение концентрации холевой кислоты (16,14±0,31 и 2,29±0,12; ммоль/л, р<0,001), липидного комплекса (3,69±0,17 и 1,79±015; ммоль/л, р<0,001), фосфолипидов (1,99±0,06 и 0,26±0,05; ммоль/л, р<0,05, повышение концентрации холестерина (5,72±0,11 и 2,52±0,09; ммоль/л, р<0,001), снижение холатохолестеринового коэффициента (2,92±0,04 и 0,67±0,03; ммоль/л, р<0,001), то есть желчь литогенна. В контрольной группе наблюдались аналогичные изменения (3,64±0,37 и 2,41 ±0,09), но они были более выражены.

Аналогичным образом изучали влияние МРТ на коррекцию литогенных свойств и сократительную функцию желчного пузыря. Под влиянием комплексного лечения МРТ+«урсосан» отмечались положительные результаты. В частности, приближались к нормальным показатели сократимости желчного пузыря, нормализовалась моторика, что свидетельствовало о возможности комплексного применения с позиций снижения литогенности желчи и нормализации сократительной способности желчного пузыря. Для оценки профилактического наблюдения нами проводилось динамическое наблюдение за вышеуказанными группами пациентов в течении трех лет. Проводилась ультразвуковая холецистография с дачей стандартных завтраков и оценкой основных функциональных параметров, которые приведены в табл. 4.

Таблица 4

Частота возникновения ЖКБ по данным динамического наблюдения

Группы

Первый год

Второй год

Третий год

Сладж-феномен

2

1

1

Бескаменный холецистит

1

-

-

ДЖВП

1

-

2

Контроль

6

5

4


Как видно из представленной таблицы, данные динамического исследования показывают, что в контрольной группе без проведения профилактических мероприятий частота формирования ЖКБ была значительно выше, чем в группах, где проводилась медикаментозная и немедикаментозная профилактика. Таким образом, у лиц опасных профессий с наличием ДЖВП и сладж-феномена необходимо проведение медикаментозной и немедикаментозной профилактики, что позволит снизить формирование ДЖВП и улучшить качество жизни больных.

ВЫВОДЫ

1. Анализ частоты функциональных нарушений желчного пузыря и желчевыводящих путей у лиц опасных профессий показал тенденцию к увеличению их частоты за период 2003-2005 гг., что привело к увеличению частоты формирования желчекаменной болезни у этих контингентов.


2. Полученные данные показали, что наиболее часто функциональные нарушения желчного пузыря выявлялись у работников газовой отрасли работающих вахтовым методом (в 1,6 раза чаще, чем в контрольной группе), что связано с нарушением ритма и характера питания и особенностями профессиональной деятельности.


3. Разработанная нами схема ранней диагностики функциональных нарушений желчного пузыря и желчевыводящей системы у профессиональных контингентов способствует выявлению ЖКБ на доклинической стадии. Рекомендовано при диспансерных осмотрах превентивное проведение УЗИ органов брюшной полости, а при выявлении дискинезий желчевыводящих путей или сладж-феномена -обязательное проведение ультразвуковой холецистографии не реже двух раз в год.


4. Для профилактики формирования ЖКБ у лиц опасных профессий необходимо применение препаратов урсодезоксихолевой кислоты, курсом в течение 2-х недель, что способствует снижению литогенных свойств желчи и нормализации функции желчного пузыря.


5. Для профилактики возникновения ЖКБ эффективно применение немедикаментозных методов (МРТ, лазеротерапии), способствующие снижению литогенных свойств желчи и нормализации функции желчного пузыря у лиц опасных профессий.

6. Данные трехлетнего динамического наблюдения за лицами опасных профессий, имеющих ДЖВП, сладж-феномен, бескаменный холецистит показали возможность снижения формирования ЖКБ на 30-35% по сравнению с контрольной группой.


ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ


1. Для ранней диагностики доклинической стадии ЖКБ необходимо превентивное проведение УЗИ органов брюшной полости, начиная с 30-летнего возраста.

2. При выявлении ДЖВП, сладж-феномена, бескаменного холецистита проводится ультразвуковая холецистография со стандартными завтраками с применением ультразвуковых аппаратов фирмы «Siemens».

3. При диагностике доклинической стадии ЖКБ ультразвуковая холецистография проводится не реже двух раз в год.

4. Для профилактики формирования ЖКБ у лиц опасных профессий применяют урсосан в дозе 8-10 мг на кг веса, курсом не менее двух недель.

5. Для снижение литогенных свойств желчи и профилактики формирования ЖКБ применяют МРТ на проекцию правого подреберья с плотностью потока мощности 10-15 мкВт/см2, курсом 14 процедур ежедневно.

6. Для снижения литогенных свойств желчи и нормализацию функции желчного пузыря применяют импульсное инфракрасное облучение на аппарате «Мустанг», курсом 14 процедур ежедневно или через день.

7. При отсутствии эффекта от немедикаментозной профилактики формирования ЖКБ у лиц опасных профессий (МРТ, лазеротерапия) добавляют урсосан в течение двух недель.


СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ


  1. Преображенский В.Н., Лядов К.В., Балабан М.Д., Задорожко М.Г. Эффективность применения программ восстановительного лечения у лиц опасных профессий с функциональными нарушениями желчного пузыря // Медицина катастроф. – 2006. – №3. – С. 46-47.

  2. Преображенский В.Н., Балабан М.Д., Задорожко М.Г. Анализ состояния системы медицинской реабилитации у лиц опасных профессий с заболеваниями органов пищеварения // Медицина катастроф. – 2006. – №3. –
    С. 59-60.

  3. Преображенский В.Н., Лядов К.В., Балабан М.Д., Задорожко М.Г., Филиппова Г.Е. Современные программы восстановительного лечения у лиц опасных профессий с функциональными нарушениями желчного пузыря // Вестник восстановительной медицины. – 2006. – №3. – С. 32-39.

  4. Преображенский В.Н., Задорожко М.Г., Балабан М.Д., Филиппова Г.Е. Концептуальная модель использования информационно-волновых технологий в реабилитации лиц опасных профессий // Вестник восстановительной медицины. – 2006. – №4. – С. 48-50.

  5. Преображенский В.Н., Лядов К.В., Балабан М.Д. Возможности профилактики формирования желчнокаменной болезни у лиц опасных профессий // Медицина катастроф. – 2006. – №4. – С. 42-43.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ


БС — билиарный сладж

ДЖП — дискинезия желчного пузыря

ДУХГ — динамическая ультразвуковая холецистография

ЖВС — желчевыводящая система

ЖКБ — желчнокаменная болезнь

ЖП — желчный пузырь

ЛПВП — липопротеиды высокой плотности

ЛПНП — липопротеиды низкой плотности

ЛТ — литолитическая терапия

МДМ — мезодиэнцефальная модуляция

МРТ — микроволновая резонансная терапия

НПВП — нестероидные противовоспалительные препараты

ПДФ — показатель двигательной функции

ПХЭС — постхолецистэктомический синдром

СО — сфинктер Одди

СРК — синдром раздраженного кишечника

СФЖП — сократительная функция желчного пузыря

УДХК — урсодезоксихолевая кислота

УЗИ — ультразвуковое исследование

ХС — холестерин

ЭГДС — эзофагогастродуоденоскопия

ЭХДЗ — этапное хроматическое дуоденальное зондирование


Разместите кнопку на своём сайте:
поделись


База данных защищена авторским правом ©dis.podelise.ru 2012
обратиться к администрации
АвтоРефераты
Главная страница