Клиническая эффективность и технические аспекты эндовидеохирургической герниопластики при послеоперационных вентральных грыжах


Скачать 446,95 Kb.
НазваниеКлиническая эффективность и технические аспекты эндовидеохирургической герниопластики при послеоперационных вентральных грыжах
страница1/3
Григоров Дмитрий Петрович
Дата конвертации03.09.2012
Размер446,95 Kb.
ТипАвтореферат
СпециальностьХирургия»
Год2010
На соискание ученой степениКандидат медицинских наук
  1   2   3
На правах рукописи


Григоров Дмитрий Петрович


Клиническая эффективность

и технические аспекты эндовидеохирургической герниопластики при послеоперационных вентральных грыжах


14.01.17 – «Хирургия»


АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук


Санкт-Петербург – 2010

Работа выполнена на кафедре факультетской хирургии Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. академика И.П. Павлова» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ, Санкт-Петербургском Государственном учреждении здравоохранения «Городская больница Святой преподобномученницы Елизаветы», «Краевой клинической больницы №1 имени профессора С.В. Очаповского» департамента здравоохранения Краснодарского края.


Научный руководитель:

Доктор медицинских наук,

профессор Григорий Михайлович Рутенбург

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук,

профессор Михаил Павлович Королев

Член. корр. РАМН,

Доктор медицинских наук,

профессор Николай Анатольевич Майстренко


Ведущее учреждение: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская Медицинская академия последипломного образования»


Защита диссертации состоится «20» сентября 2010 г. в 13 час. 00 мин. на заседании диссертационного совета Д.208.090.05 при Санкт-Петербургском медицинском университете им. акад. И.П. Павлова (197089, ул. Л. Толстого, 6/8, главное здание, зал заседаний Учёного Совета).


С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке СПб ГМУ им. акад. И.П. Павлова по адресу ул. Л. Толстого, 6/8.


Автореферат разослан «23» июня 2010 г.


Ученый секретарь

диссертационного совета

Доктор медицинских наук,

доцент Марина Олеговна Мясникова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ


Актуальность проблемы

В современной хирургии отмечается увеличение количества полостных операций на органах брюшной полости, расширение объема многих вмешательств, увеличение числа повторных операций, а также постоянное увеличение среди оперируемых лиц пожилого и старческого возраста, что закономерно сказывается на повышении частоты возникновения послеоперационных вентральных грыж – от 6-10%, от общего количества операций, выполняемых в плановом порядке, и до 28-32% - в экстренной хирургии (Жебровский В.В., Ильченко Ф.М. и др.,2004; Седов В.М., Гостевской А.А., 2010; Carol E.H.,2006).

Результаты хирургического лечения послеоперационных вентральных грыж свидетельствует о достаточно высоком проценте возврата заболевания - 30-60 %, что также свидетельствует об актуальности и необходимости решения задачи эффективного лечения данной патологии (Awad Z.T. et al., 2005; Holton L.H. et al., 2005; Агафонов О.И. и др., 2008).

В настоящее время считается, что основными причинами высокого процента рецидивов при герниопластике являются – выраженное натяжение тканей по линии швов, обусловленное повышением внутрибрюшного давления, и гнойные послеоперационные раневые осложнения (Адамян А.А. и др., 1999; Федоров В.Д. и др., 2000; Саенко В.Ф. и др., 2003; Сажин В.П. и др., 2004; Лубянский В.Г. и др., 2008).

Существующие в хирургии более 200 способов герниопластик не в полной мере обеспечивают достижение положительных результатов (Жебровский В.В., 2002), а их количество осложняет выбор оптимального вида операции (Егиев В.Н. и др., 2003; Тимошин А.Д. и др., 2003; Чистяков А.А. и др., 2003; Кононенко А.А., 2008).

Миниинвазивные и высокотехнологичные лапароскопические методики герниопластик широко применяются с 1992 года, однако сведения об их применении в отечественной научно-медицинской литературе при оперативном ле­чении послеоперационных вентральных грыж носят единичный характер (Gonzalez R. Et al., 2005; Некрасов А.Ю. и др., 2008).

Нерешенными остаются вопросы оптимальной тактики лечения пациентов в отношении выбора лапароскопического или открытого доступа; выбора способа самой герниопластики.

Основными и не полностью решенными остаются также вопросы причин развития послеоперационных вентральных грыж и их рецидивов, методологической обоснованности применения лапароскопических способов закрытия грыжевых ворот при пластике послеоперационных вентральных грыж (Богданов Д.Ю. и др., 2006; Хитарьян А.Г. и др., 2006).

Таким образом, исследование и решение вопросов хирургического лечения послеоперационных вентральных грыж, с учетом положительных отличий лапароскопических оперативных технологий, а также оптимизации принципов выбора способов герниопластик, является актуальным.


Цель исследования

Улучшить результаты лечения больных с послеоперационными вентральными грыжами путем разработки и внедрения целостной системы оптимальных принципов использования лапароскопических оперативных технологий.


Задачи исследования

  1. Изучить результаты лечения больных с послеоперационными вентральными грыжами и установить основные причины их рецидивов.

  2. Обосновать показания, противопоказания, клинические и технические условия к применению лапароскопических способов герниопластики в лечении послеоперационных вентральных грыж.

  3. Сравнить оперативную технику и результаты различных способов лапароскопических герниопластик.

  4. Выделить условия повышения степени безопасности оперативного вмешательства для пациентов с послеоперационными вентральными грыжами применительно к способам выполняемых лапароскопических герниопластик.

  5. Определить наиболее эффективный способ хирургического вмешательства при послеоперационных вентральных грыжах.


Научная новизна полученных результатов

Впервые интегрированы в целостную систему общие принципы хирургического лечения послеоперационных вентральных грыж и выбора способа лапароскопических герниопластик.

Впервые дана детальная оценка технических аспектов лапароскопических оперативных вмешательств - герниопластик при лечении послеоперационных вентральных грыж.

Впервые исследованы результаты выполнения герниопластик посредством традиционного и лапароскопического оперативного доступа, определена эффективность оперативных вмешательств.


Практическая значимость работы

Практическая значимость работы заключается во внедрении в клиническую практику целостной системы оптимальных принципов использования эндовидеохирургических оперативных технологий в лечении больных с послеоперационными вентральными грыжами, обеспечивающих эффективность хирургического лечения – снижение частоты развития осложнений и рецидивов заболевания, сокращение срока пребывания пациентов в стационаре, снижение экономических затрат.

Усовершенствование технических приемов при выполнении эндовидеохирургических герниопластик позволило существенно улучшить результаты хирургического лечения больных, уменьшить частоту возникновения интраоперационных осложнений.


Внедрение результатов исследования

Результаты исследования и разработки внедрены в практическую деятельность хирургических отделений Елизаветинской больницы г. Санкт-Петербурга (195257, СПб, ул. Вавиловых 14), «Краевой клинической больницы №1 им. профессора С.В. Очаповского» г. Краснодара (350029, г. Краснодар, ул. 1-го Мая 167).

Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедре факультетской хирургии (Заведующий кафедрой – д.м.н., профессор В.М. Седов) Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П.Павлова (197089, СПб, ул. Льва Толстого 6/8).


Основные положения, выносимые на защиту

  1. Эндовидеохирургическая герниопластика является методологически обоснованной, целесообразной и наиболее эффективной при хирургическом лечении послеоперационных вентральных грыж.

  2. Показаниями к выполнению эндовидеохирургической герниопластики следует считать наличие послеоперационных вентральных грыж малых и средних размеров со сроком анамнеза грыженосительства не более 1 года.

  3. Наиболее целесообразным, по результатам применения, является использование для закрытия грыжевого дефекта при выполнении эндовидеохирургической герниопластики имплантатов с односторонней адгезией

  4. Соблюдение принципа этапности хода оперативного вмешательства и прецизионности хирургических манипуляций является основой профилактики интраоперационных осложнений при выполнении эндовидеохирургической герниопластики.


Апробация работы

Результаты исследования и основные положения диссертации доложены и обсуждены на: I-ой Международной конференции «Современные технологии и возможности реконструктивно-восстановительной и эстетической хирургии» (Москва, 2008); научно-практической конференции клинической больницы №85 ФМБА РФ «60 лет в науке и практике» (Москва, 2008); VI-й конференции «Актуальные вопросы герниологии» (Москва, 2008); XII-ом съезде эндоскопических хирургов России (Москва, 2009); заседании кафедры факультетской хирургии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П.Павлова.


Публикации

По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, в том числе 1 из списка рекомендованных ВАК.


Степень личного участия в работе

Лично обследовал и занимался ведением в послеоперационном периоде 145 больных, выполнил 65 и ассистировал на 79 оперативных вмешательств по поводу послеоперационных вентральных грыж.


Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 131 странице машинописного текста и состоит из введения, 5-ти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы (280 литературных источников, из которых - 124 отечественных и 156 зарубежных). Текст иллюстрирован 8 таблицами, 8 диаграммами и 30 рисунками.


СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

МатериалЫ и методы исследования

Работа основана на анализе результатов клинических исследований проведенных нами в период с 2008 по 2010 год и основывались на анализе результатов выполненных герниопластик при послеоперационных вентральных грыжах. Оперативные вмешательства были выполнены на базе хирургических отделений Елизаветинской больницы г. Санкт-Петербурга.

Нами были проанализированы результаты 257 герниопластик. Было оперировано 148 мужчин (57,59%) и 109 женщин (42,41%), возраст пациентов колебался от 22 до 79 лет (Табл. 1).


Таблица 1. Распределение оперированных больных по полу и возрасту.

Возраст

Мужчины

Женщины

Всего

%

Абс.

%

Абс.

%

21-30 лет

18

7,01

12

4,67

30

11,68

31-40 лет

20

7,78

19

7,39

39

15,17

41-50 лет

41

15,95

25

9,73

66

25,68

51-60 лет

35

13,62

24

9,34

59

22,96

61-70 лет

23

8,95

20

7,78

43

16,73

71-80 лет

11

4,28

9

3,50

20

7,78

Всего

148

57,59

109

42,41

257

100



Наибольшее количество больных составили две возрастные группы – от 41 года до 50 лет и от 51 года до 60 лет – соответственно – 66 пациентов (25,68%) и 59 пациентов (22,96%), как среди мужчин, так и среди женщин.

По локализации грыжи располагались в проекции послеоперационных рубцов – в 47 (18,29%) случаях в правом подреберье, после холецистэктомии; в 12 (4,67%) – в эпигастрии, троакарная грыжа после лапароскопической холецистэктомии; в 72 (28,01%) – в правой подвздошной области, после аппендэктомии; в 15 (5,84%) – в левом мезогастрии; в остальных – 111 наблюдениях (43,19%) – в проекции послеоперационных рубцов после ранее выполненных срединных лапаротомий (Табл. 2).


Таблица 2. Локализация послеоперационных вентральных грыж и характер ранее выполненных оперативных вмешательств.



Локализация

Ранее выполненное оперативное вмешательство

Кол-во

%

1

Правое подреберье

Холецистэктомия

47

18,29

2

Эпигастрий

Лапароскопическая холецистэктомия

12

4,67

3

Подвздошная область (справа)

Аппендэктомия

72

28,01

4

Мезогастрий

(слева)

Операции по поводу новообразований кишечника (наложение стомы)

15

5,84

5

Средняя линия живота

Прочие операции посредством лапаротомного доступа

111

43,19

ВСЕГО:

257

100



Ретроспективный анализ историй болезни пациентов позволил определить временной фактор формирования послеоперационных вентральных грыж: в 81,32% (209 больных) случаях грыжи сформировались в первый год после операции; у 11,29% (29 пациентов) – в течение второго года; у 7,39% (19 человек) - в течение 4-х – 5-ти лет.

Таким образом, большинство операций было выполнено в условиях минимального развития спаечного процесса в брюшной полости.

При выборе способа герниопластики мы учитывали в первую очередь размеры грыжевого дефекта апоневроза, а не грыжевого выпячивания; руководствовались основными требованиями, предъявляемыми к оперативному вмешательству – минимальная травматичность, максимальная простота и доступность, незначительная дезорганизация слоев брюшной стенки; учитывали физиологическое состояние тканей – наличие рубцовых деформаций, атрофической дегенерации мышц, апоневроза и фасций (использование измененных тканей в пластике ведет к нарушению питания, еще большей дегенерации, возникновению натяжения, не обладающего эластичностью, и, следовательно, приводит к послеоперационной неудаче).

Также нами учитывались технические ограничения, возникающие при выполнении эндовидеохирургических герниопластик и связанные с размерами грыжевых выпячиваний, - при наличии больших и гигантских грыжевых выпячиваний выполнение эндовидеохирургической герниопластики невозможно из-за высокой степени риска при наложении напряженного пневмоперитонеума, значительном ограничении свободных зон для введения лапароскопических портов и свободы движений манипуляционных инструментов.

Таким образом, герниопластика в нашем исследовании была выполнена при послеоперационных вентральных грыжах малых и средних размеров, с размерами дефекта апоневроза – от 5 до 10 см в диаметре.

В 119 случаях (46,30%) для выполнения герниопластики был использован лапароскопический оперативный доступ. 138 операций (53,70%) было выполнено посредством традиционного оперативного доступа – лапаротомии.

В соответствии с избранным для операции оперативным доступом были сформированы две группы сравнения: I (основная) – 119 пациентов и II (контрольная) – 138 пациентов. Группы пациентов были репрезентативны по полу и возрасту (Табл. 3).


Таблица 3. Распределение больных в группах сравнения по полу и возрасту.


Возраст


Пол

Группы сравнения


Всего:

I

II

Абс.

%

Абс.

%

Абс.

%

21-30 лет

М

10

3,89

8

3,12

18

7,01

Ж

5

1,94

7

2,73

12

4,67

31-40 лет

М

8

3,12

12

4,66

20

7,78

Ж

9

3,50

10

3,89

19

7,39

41-50 лет

М

20

7,78

21

8,17

41

15,95

Ж

11

4,28

14

5,45

25

9,73

51-60 лет

М

19

7,39

16

6,23

35

13,62

Ж

10

3,89

14

5,45

24

9,34

61-70 лет

М

10

3,89

13

5,06

23

8,95

Ж

8

3,12

12

4,66

20

7,78

71-80 лет

М

5

1,94

6

2,34

11

4,28

Ж

4

1,56

5

1,94

9

3,50

Всего:

119

46,30

138

53,70

257

100



Эндовидеохирургические герниопластики выполнялись с использованием двух разновидностей имплантатов – полипропиленовых имплантатов и имплантатов с односторонней адгезией, что разделило выполненные оперативные вмешательства на две подгруппы по технике выполнения – 75 операций (29,18% от общего числа операций; 63,03% от числа операций в I группе сравнения) было выполнено с обязательной перитонизацией полипропиленового имплантата и 44 герниопластики (соответственно 17,12% и 36,97%) - без этапа перитонизации имплантата с односторонней адгезией.

Герниопластика, выполненная посредством лапаротомного оперативного доступа также подразделялись на несколько подгрупп, в зависимости от расположения полипропиленового имплантата по отношению к апоневрозу брюшной стенки и наличия этапа ушивания апоневроза. В 67 случаях (26,07% от общего числа операций; 48,55% от числа операций во II группе) мы выполнили вариант аллогерниопластики с ушиванием апоневроза и надапоневротическим расположением имплантата, в 71 случае (соответственно 27,63% и 51,45%) – вариант аллогерниопластики с подапоневротическим расположением имплантата и ушиванием апоневроза над ним.

В качестве сетчатых имплантатов мы использовали различные виды полипропиленовых сеток. Для эндовидеохирургических герниопластик мы применяли сетки с односторонней адгезией для имплантации в контакте с внутренними органами - Parietene Composite* (Франция) - двухслойные сетки, состоящие из противоспаечной мембраны (состав: коллаген, жирные спирты) и сетки из монофиламентного полипропилена. Противоспаечная мембрана предупреждает развитие спаек между органами и сеткой. Полипропиленовая объемная сетка с другой стороны обеспечивает быстрое и качественное прорастание и максимальную устойчивость к инфицированию. Мембрана рассасывается к 20-му дню после операции. Сетка снабжена специальными нитями для легкой чрезфасциальной фиксации к брюшной стенке. Как для герниопластик выполненных посредством лапаротомного доступа, так и для эндовидехирургических герниопластик мы использовали – нерассасывающуюся монофиламентную полипропиленовую сетку классического плетения - Surgipro Mesh* (США). В ходе операций также использовались нерассасывающаяся хирургическая полипропиленовая сетка c увеличенными ячейками - Parietene* (Франция) и полипропиленовая сетка - Линтекс-Эсфил (Россия).

Технические аспекты аллогерниопластик, выполненных посредством лапаротомного оперативного доступа, были исследованы в 138 случаях (53,70%).

Вне зависимости от варианта аллопластики неизменными оставались основные этапы грыжесечения - иссечение старого операционного рубца и выделение грыжевого мешка. Выделение апоневроза выполнялось с учетом необходимости освобождения площадки неизмененной апоневротической ткани по периметру дефекта шириной до 5 см, последний зачищался от жировой клетчатки, при предполагаемой надапоневротической фиксации имплантата. При фиксации имплантата под апоневрозом (предбрюшинно) имплантат (синтетическая полипропиленовая сетка) выкраивался по форме грыжевого дефекта, размерами, превышающими размеры дефекта на 5 см по периметру.

Учитывая то, что во всех случаях герниопластика была выполнена по поводу послеоперационных вентральных грыж малых и средних размеров, в ходе оперативного вмешательства определялась достаточность тканей в области грыжевого дефекта для ушивания апоневроза с минимальным натяжением. Что позволило нам применять комбинированные способы протезирующих методик - сшивание апоневроза с расположением сетчатого имплантата над и под ним – 67 операций (26,07% от общего числа герниопластик и 48,55% от числа герниопластик во II группе сравнения) и 71 операция (соответственно 27,63% и 51,45%) (Диаграмма 1).

При использовании варианта комбинированного способа с подапоневротическим размещением имплантата, вначале производилось отделение заднего листка фасции прямой мышцы живота от брюшины с созданием пространства по периметру, шириной до 5-6 см. Производили ушивание брюшины.


  1   2   3

Разместите кнопку на своём сайте:
поделись


База данных защищена авторским правом ©dis.podelise.ru 2012
обратиться к администрации
АвтоРефераты
Главная страница