Нейрохирургическое лечение пациентов с болезнью иценко-кушинга и акромегалией




НазваниеНейрохирургическое лечение пациентов с болезнью иценко-кушинга и акромегалией
страница1/8
ГРИГОРЬЕВ Андрей Юрьевич
Дата конвертации03.09.2012
Размер0.69 Mb.
ТипАвтореферат
СпециальностьНейрохирургия 14.01.02 - эндокринология
Год2011
На соискание ученой степениДоктор медицинских наук
  1   2   3   4   5   6   7   8


На правах рукописи


ГРИГОРЬЕВ Андрей Юрьевич


НЕЙРОХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ

С БОЛЕЗНЬЮ ИЦЕНКО-КУШИНГА И АКРОМЕГАЛИЕЙ


Специальность: 14.01.18 – нейрохирургия

14.01.02 - эндокринология


Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук


Москва - 2011


Работа выполнена в ФГУ Эндокринологический научный центр

Минздравсоцразвития РФ.


Научные консультанты:

Академик РАН и РАМН, доктор медицинских наук, профессор Дедов Иван Иванович

Член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор Крылов Владимир Викторович.


Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Анциферов Михаил Борисович

Доктор медицинских наук, профессор Демидова Татьяна Юльевна

Доктор медицинских наук, профессор Буров Сергей Алексеевич


Ведущая организация: Военно-медицинская академия им.С.М.Кирова Минобороны РФ.


Защита состоится « » 2011 года в 14.00 на расширенном заседании Диссертационного совета Д 208.126.01 при ФГУ ЭНЦ Минздроавсоцразвития РФ (117036, Москва, ул.Д.Ульянова, д.11).


С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГУ ЭНЦ Минздавсоцразвития РФ.


Автореферат разослан « » 2011 года.


Ученый секретарь

Диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор Трошина Е.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ


Актуальность исследования

Лечение гормонально активных аденом гипофиза представляет собой определенный алгоритм действий, направленный на удаление опухолевой ткани, снижения последней избыточной секреции тропных гормонов в случае наличия ее остатков, уменьшения осложнений, вызванных избыточной продукцией гормонов гипофиза и профилактика рецидива заболевания. Основными методами лечения являются: хирургический, медикаментозный и лучевой. Достижения последних лет позволили как отдать предпочтение одному из видов лечения при определенных видах гормонально активных опухолей гипофиза (при кортикотропиномах в настоящее время приоритет остается за нейрохирургическим вмешательством), так и практически отказаться от ранее применяемых методик при других видах опухолей (для лечения пролактином сегодня практически полностью используется медикаментозная терапия).

Из всех гормонально активных опухолей гипофиза наибольшую трудность в лечении представляют кортико- и соматотропиномы, которые вызывают болезнь Иценко-Кушинга и акромегалию соответственно. Это связано как с относительной распространенностью заболеваний, так и с тем разрушительным влиянием на организм, которое оказывает избыточная концентрация гормонов, вырабатываемая этими опухолями.

Акромегалия - редкое заболевание, характеризующееся хронической гиперсекрецией соматотропного гормона (СТГ) и инсулиноподобного фактора роста (ИРФ-1), развивающееся в результате роста соматотропиномы. Поражает людей молодого трудоспособного возраста, увеличивая смертность от сердечно-сосудистых и других нарушений в несколько раз. Заболевание приводит к инвалидизации больных, способствуя развитию сахарного диабета, гипертонической болезни, артропатии, поражению щитовидной железы, цефалгии, увеличивает рост новообразований и др. Все эти нарушения, а также повышенная смертность являются следствием метаболического действия избытка СТГ и ИРФ-1. Учитывая высокую агрессивность избыточного действия этих гормонов, в подавляющем большинстве случаев, при акромегалии на первый план выходят эндокринные нарушения, связанные с гормональной гиперпродукцией. Воздействие соматотропиномы как объемного процесса проявляется значительно реже.

Исследования, посвященные прогнозу и выживаемости при акромегалии показали, что нормализация уровня ИРФ-1 и ГР приводит к увеличению продолжительности жизни пациентов с акромегалией до длительности, сопоставимой в основной популяции (Orme S.M., 1998). И одной из целей лечения акромегалии является нормализация секреции этих гормонов.

Нейрохирургическое вмешательство при акромегалии в настоящее время, по-прежнему, остается методом выбора. Благодаря применению высоких технологий, таких как видеоэндоскопия, интраоперационная МРТ и др., хирургическое лечение акромегалии имеет высокий процент ремиссии, достигающий 70% (Scacchi M, 2006). В случаях, когда полная ремиссия не развивается, достигнуть полного контроля над заболеванием возможно дополнительными методами – лучевой и медикаментозной терапией.

До недавнего времени все операции на гипофизе, как транскраниальные, так и трансназальные производились с использованием микроскопа. Однако в связи с расширением показаний к транссфеноидальной хирургии транскраниальные операции выполняют все реже и реже, а учитывая эндокринные особенности соматотропином, большинство из них удаляется на стадии небольшого или среднего размеров транссфеноидальным доступом.

Стремление нейрохирургов расширить возможности транссфеноидальных вмешательств, снизить риск и повысить радикальность операций, наряду с активным развитием эндоскопической техники, привело к появлению эндоскопической эндоназальной транссфеноидальной хирургии.

Применение эндоскопов с разными углами зрения позволяет значительно расширить осмотр зоны хирургического вмешательства в условиях хорошей освещенности. Ранее, выполнение подобной процедуры при микроскопическом удалении выполнялось с помощью стоматологических зеркал, изображение на которых значительно уступает эндоскопической картине. Возможность удаления опухоли под непосредственным визуальным контролем обеспечивает повышение радикальности операции и снижение риска повреждения важных анатомических образований (Калинин П.Л., 2009; Черебилло В.Ю., 2000; Cappabianca P., 2002; Jho H.D., 1997).

Применение расширенных эндоскопических доступов позволяет добраться практически до любого места в полости черепа, куда может прорастать опухоль, в частности аденома гипофиза (Калинин П.Л., 2009; Cappabianca P., 2003; Kassam A.B., 2005). А применение современных пластических синтетических материалов (Тахокомб, Тиссукол и др.) в сочетании с аутожиром, листками слизистой оболочки носовой перегородки и носовыми раковинами позволяет с высокой гарантией изолировать полость черепа от внешней среды при развитии интра- или послеоперационной ликвореи (Калинин П.Л., 2009; Hadad G., 2006; Kassam A.B., 2008).

Если эндоскопическое удаление больших и гигантских аденом гипофиза имеет преимущество перед микроскопическим, то остается вопрос о целесообразности применения этой методики при опухолях небольшого и среднего размеров, а также при микроаденомах. Как правило, это опухоли гормонально активного ряда, такие как сомато - и кортикотропиномы. Пролактиномы – наиболее часто встречаемая разновидность гормонально активных опухолей гипофиза, в подавляющем большинстве случаев (до 95%) лечится консервативно (Дедов И.И., 2004; Дзеранова Л.К., 2007).

Кортико- и соматотропиномы, как правило, не достигают больших размеров из-за выраженных внешних проявлений заболевания, и большинство из них доступно рутинной транссфеноидальной микроскопической методике. Возможна и комбинация двух методик, так называемая, эндоскопическая ассистенция. При этом выполнение основных этапов операции (доступ, удаление основной массы опухоли, гемостаз, пластика послеоперационных дефектов) осуществляется под микроскопом. А эндоскоп используется на этапе контроля за тотальностью удаления опухолевой ткани в труднодоступных местах и оценке радикальности операции (Шкарубо А.Н., 2007; Appuzzo M.L.J., 1977; Fahlbusch R., 1996; Giot G., 1963; Mortini P., 2005).

Лечение болезни Иценко-Кушинга также имеет ряд особенностей. Это заболевание протекает с проявлениями клинической картины гиперкортицизма, обусловленное гиперсекрецией кортикотропного гормона опухолью гипофиза или его (гипофиза) гиперплазией. Течение, как правило, быстрое и в течение нескольких месяцев диагноз становится очевидным.

Комплексное лечение болезни Иценко-Кушинга, применявшееся в конце ХХ столетия в виде протонотерапии гипофизарной области и/или одно- или двухсторонней адреналэктомии, применяется в настоящее время значительно реже, уступая место нейрохирургическому методу лечения (Марова Е.И., 2000). В настоящее время именно ему отдается предпочтение при лечении пациентов с выявленными кортикотропиномами.

При болезни Иценко-Кушинга сложности могут возникнуть на этапе диагностики заболевания и выбора правильного метода лечения. В эту группу можно отнести случаи с вялотекущими клиническими проявлениями, мультифокальными и трудно выявляемыми опухолями гипофиза и т.п.

К настоящему моменту накопилось много изменений и нововведений для лечения больных с сомато- и кортикотропиномами: развитие эндоскопических технологий в нейрохирургии, появление новых фармпрепаратов, применение высокоточных радиологических методов лечения. Необходимость в обобщении накопленного опыта лечения пациентов болезнью Иценко-Кушинга и с акромегалией, изучения эффективности применяемых лечебных методик, а также анализа осложнений за последние годы и послужило основанием для проведения нашего исследования.


Целью нашей работы являлось улучшение результатов лечения пациентов с болезнью Иценко-Кушинга и акромегалией.


Задачи исследования.

  1. Оценить ранние и отдаленные результаты нейрохирургического лечения болезни Иценко-Кушинга и акромегалии.

  2. Установить факторы, влияющие на результаты нейрохирургического лечения болезни Иценко-Кушинга и акромегалии.

  3. Проанализировать частоту и характер послеоперационных осложнений при удалении кортико- и соматотропином.

  4. Сравнить эффективность транссфеноидальной аденомэктомии с применением эндоскопа и микроскопа.

  5. Разработать оптимальную методику лечения назальной ликвореи после трансназальной транссфеноидальной аденомэктомии.

  6. Оптимизировать лечебную тактику у больных с болезнью Иценко-Кушинга и акромегалией.


Научная новизна.

Впервые в России на большой серии пациентов с кортико- и соматотропиномами проведен анализ результатов нейрохирургического лечения, показавший высокую эффективность этого метода.

Выявлены наиболее значимые факторы, влияющие на результаты нейрохирургического лечения пациентов с болезнью Иценко-Кушинга и акромегалией.

Уточнены и систематизированы осложнения, развивающиеся после нейрохирургического вмешательства у пациентов с болезнью Иценко-Кушинга и акромегалией.

Разработана оптимальная схема лечения пациентов с назальной ликвореей.

Оптимизирован лечебный алгоритм у больных с болезнью Иценко-Кушинга и акромегалией.


Практическая значимость.

В результате проведенной работы освоена, научно обоснована и внедрена в практику лечения ФГУ ЭНЦ Минздравсоцразвития пациентов с болезнью Иценко-Кушинга и акромегалией методика эндоскопического эндоназального транссфеноидального удаления аденом гипофиза.

Уточнены показания и противопоказания к проведению нейрохирургического вмешательства с применением эндоскопической и микроскопической методик удаления опухолей гипофиза.

Показаны преимущества и недостатки как эндоскопической, так и микроскопической методик лечения пациентов с болезнью Иценко-Кушинга и акромегалией по алгоритму: эффективность, безопасность, стоимость.

Доказана возможность широкого применения эндоскопической аденомэктомии у пациентов с тяжелым соматическим статусом, а также с выраженными эндокринными проблемами.

Оптимизирован метод пластики дна турецкого седла при развитии интраоперационной назальной ликвореи.

Исключена лучевая нагрузка медицинского персонала и пациента при осуществлении эндоскопической транссфеноидальной аденомэктомии.

Разработан и рекомендован к применению алгоритм ведения пациентов с болезнью Иценко-Кушинга и акромегалией в медицинских стационарах, занимающихся проблемами лечения и реабилитации пациентов с гормонально-активными опухолями гипофиза.


Положения, выносимые на защиту

  1. Эндоскопическая эндоназальная транссфеноидальная аденомэктомия является методом выбора в лечении болезни Иценко-Кушинга и акромегалии. Она достоверно повышает радикальность удаления аденом гипофиза за счет лучшей визуализации труднодоступных отделов опухоли (в первую очередь в супраселлярной области и в полости кавернозного синуса), снижает время анестезиологического пособия и хирургического вмешательства.

  2. Применение эндоскопической эндоназальной аденомэктомии позволяет проводить раннюю активизацию и реабилитацию пациентов, сокращать сроки лечения и улучшает качество жизни в послеоперационном периоде.

  3. Пациентам с болезнью Иценко-Кушинга для определения ремиссии заболевания через 12 месяцев после операции рекомендовано измерение уровня суточного кортизола в моче и проведение ночного подавляющего теста.

  4. Прогностически неблагоприятным фактором для развития ремиссии болезни Иценко-Кушинга является предшествующая нейрохирургическому вмешательству лучевая терапия.

  5. Наиболее эффективным алгоритмом лечения акромегалии является сочетание нейрохирургического лечения и применения длительно действующих аналогов соматостатина.

  6. Показаниями к применению длительно действующий аналогов соматостатина в качестве предоперационной подготовки у пациентов с акромегалией является молодой возраст пациента (до 40 лет).

  7. При развитии интраоперационной назальной ликвореи при невыраженном дефекте дна турецкого седла наиболее оптимальным методом пластики является наложение аппликации из губки Tachocomb на область дефекта. При больших дефектах оптимальна установка баллона-катетера в полость основной пазухи.


Внедрение результатов работы

Основные положения работы внедрены в хирургическую практику ФГУ ЭНЦ Минздравсоцразвития. Применяются в учебно-лекционном процессе при проведении занятий на циклах повышения квалификации с нейрохирургами и эндокринологами. Изложены в «Национальном руководстве по эндокринологии», книге «Акромегалия», «Руководстве по эндокринной хирургии».


Аппробация работы

Материалы работы доложены и обсуждены на V Всероссийском Конгрессе Эндокринологов, 30-окт-2-ноя-2006; Научно-практической конференции «Распространенные и социально-значимые эндокринные заболевания в ЦФО РФ», 22-24 октября 2007 года, МОНИКИ; Симпозиуме «Высокие медицинские технологии в эндокринологии», Всероссийской научно-практической конференции, 25-26 сентября 2007, Российская академия гос.службы при президенте РФ (РАГС); Конгрессе «Человек и лекарство», Тюмень, ноябрь 2007; Конференции «Поленовские чтения», апрель 2008; ENEA 13, Анталия, Турция, октябрь 17-2008; ЕСЕ 2009, Стамбул, Турция, 25-29 апреля 2009; Конференции по проблемам лечения акромегалии, Тюмень, 2008; Рабочей конференции по регистру Архангельской области, Архангельск, 2009; 3 Московском международном нейрохирургическом форуме «Нейрохирургия на стыке специальностей», Москва, 2009; Всероссийском конгрессе «Современные технологии в эндокринологии (тиреоидология, нейроэндокринология, эндокринная хирургия), Москва, 2009; 7 Московском городском съезде эндокринологов «Эндокринология столицы – 2010», март, 2010; Республиканской научно-практической конференции «Современные технологии в эндокринной хирургии», республика Беларусь, г.Минск, 14-апр-2010; The Second Russian-Japan congress, May, 2010; 12th European Congress of Endocrinology, Prague, April 2010; Круглом столе по акромегалии «Акромегалия, тактика лечения – современный взгляд эндокринолога и нейрохирурга», Пермь, 11 декабря 2010 г.

Официальная апробация диссертации состоялась 1 декабря 2010 года на расширенном заседании межотделенческой научной конференции ФГУ ЭНЦ Минздравсоцразвития РФ.


Публикации

По теме диссертации опубликовано 48 научных работ, включая главы в национальных и практических руководствах, а также 10 публикаций в изданиях, рецензируемых ВАК для докторских диссертаций.


Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на ___ страницах текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, списка литературы, приложения. Работа содержит 61 таблицу, 39 рисунков. Список литературы содержит 299 работ, из них 62 отечественных и 237 иностранных авторов.


  1   2   3   4   5   6   7   8

Добавить документ в свой блог или на сайт
Разместите кнопку на своём сайте:
поделись


База данных защищена авторским правом ©dis.podelise.ru 2012
обратиться к администрации
АвтоРефераты
Главная страница