Нарушения венозного оттока от головного мозга у больных с сосудистой и нейроонкологической патологией




НазваниеНарушения венозного оттока от головного мозга у больных с сосудистой и нейроонкологической патологией
страница2/3
ИВАНОВ АЛЕКСЕЙ ЮРЬЕВИЧ
Дата конвертации03.09.2012
Размер0.52 Mb.
ТипАвтореферат
СпециальностьПатологическая физиология
Год2011
На соискание ученой степениДоктор медицинских наук
1   2   3





Рис. 1. Динамика кровотока в сагитальном синусе до (ЛСК макс 9 см/с) и после (ЛСК макс 6см/с ) гипервентиляции.


Дополнительные пути коллатерального венозного оттока из верхнего сагиттального синуса

Для определения компенсаторных возможностей коллатерального оттока верхнего сагиттального синуса проведено исследование у пациентов с опухолями, блокирующими ВСС.

В работу включены 6 пациентов с менингиомами верхнего сагиттального синуса, у которых отмечалась полная окклюзия синуса опухолью менингиального ряда.

У 6 пациентов имелось 7 опухолей (в одном случае наблюдались 2 менингиомы передней и средней трети верхнего сагиттального синуса), по поводу которых было проведено 10 оперативных вмешательств, у двух пациентов операции делились на несколько этапов.

При проведении дооперационной спиральной КТ-ангиогафии были выявлены нетипичные венозные анастомозы, которые связывали ВСС с другими отделами синусной системы и не были видны при проведении магнитно-резонансной ангиографии. После анализа этих венограмм было установлено, что этими анастомозами являлись средняя вена твердой мозговой оболочки и сфенопариетальный синус, который в норме обычно редуцируется в 3-4-летнем возрасте (рис.2 и 3).





Рис. 2. Анастомоз, отходящий от ВСС до места окклюзии (указан стрелками). Хорошо виден венозный анастомоз от передних отделов ВСС, спускающийся вниз и впоследствии впадающий в слияние твердооболочечных вен в области остистого отверстия .





Рис. 3. Сфенопариетальный синус, отходящий от ВСС до места окклюзии.


Средняя вена ТМО впадает в слияние вен в области остистого отверстия, а сфенопариетальный синус, проходя по краю большого крыла основной кости, впадает в кавернозный синус. В нашем материале встречались и смешанные варианты, когда средняя оболочечная вена впадала в сфенопариетальный синус.

Таким образом, удалось верифицировать пути интракраниального коллатерального венозного оттока из передних отделов окклюзированных опухолями верхних сагиттальных синусов. Этими путями оказались вены твердой мозговой оболочки (в данной серии ­ средние менингиальные вены) и необлитерированный сфенопариетальный синус как по отдельности, так и в сочетании.

Всем пациентам осуществлялось до- и интраоперационное ультразвуковое триплексное исследование венозного кровотока.

При проведении уже первых интраоперационных исследований был зафиксирован обратный ток крови в передних отделах (передняя, начало средней трети) синусов проксимальнее места окклюзии опухолью (см.табл. 2).


Таблица 2

Скорость и направление кровотока в ВСС до места окклюзии опухолью


№№

п.п.

Больной

Направление кровотока

Средняя линейная скорость кровотока (см/с)

1

Д.

Ретроградно

24

2

М.

Ретроградно

6

3

С.

Ретроградно

5

6

Л.

Ретроградно

6


Само по себе наличие обратного кровотока по синусу не является фактом особой важности, скорее лишь подтверждает наличие дополнительного, нетипичного пути оттока, тем не менее, в доступной нам литературе не обнаружено подтвержденных наблюдений подобного рода.

Появление ретроградного кровотока по синусу возможно за счет того, что кровь из мозговых вен, впадающих в ВСС (которые хорошо видны на представленных СКТ-венограммах), оттекает не в направлении слияния синусов, а в сторону выявленных дуральных анастомозов.

Во время проведения до- и интраоперационных ультразвуковых исследований у 3 больных были получены показатели скоростей кровотока по венозным коллатералям от сагиттального синуса. Их удавалось лоцировать или через височное окно, или интраоперационно через трепанацонный дефект в области ВСС, сигнал фиксировался чуть выше крыла основной кости.

Сигналы от анастомозов имели вид характерных венозных паттернов с высокими скоростями потока, сторона расположения и локализация которых совпадала с данными СКТ-венографии. Скорости составили соответственно у всех 3 пациентов: 41см/с; 17 см/с; 30 см/с. В связи с высокими скоростями и дооперационная локация осуществлялась достаточно четко как при триплексном сканировании, так и "слепым" допплером.

Таким образом, удалось не только визуализировать наличие и анатомический ход твердооболочечных анастомозов от ВСС при его окклюзии, но и зафиксировать скоростные параметры кровотока по ним.

Можно заключить, что у пациентов с окклюзированным менингиомами верхним сагиттальным синусом, коллатеральный кровоток может осуществляться наряду с уже известными путями оттока, также и по дуральным венозным анастомозам, при этом в окклюзированном опухолью сагиттальном синусе возможен ретроградный кровоток. Если подобные анастомозы не будут своевременно выявлены, это может привести к их повреждению при операции и тяжелым нарушениям венозного оттока. Это особенно важно, поскольку хирурги не предполагают наличия значимых коллатералей в области ТМО и легко могут или пересечь анастомоз, или длительно пережать его шпателем. Выявление подобных анастомозов эффективно проводится с помощью спиральной компьютерной венографии.


Скорости кровотока в корковых артериях и венах условно неизмененного мозга

Для определения параметров кровотока и возможностей церебро-васкулярной реактивности корковых вен и артерий проводилось допплерографическое исследование скоростей кровотока в этих сосудах при открытых оперативных вмешательствах.

Измерения производили в корковых ветвях различных артериальных и венозных сосудистых бассейнов, в зоне условно неизмененной мозговой ткани, т.е. максимально удаленной от очага патологии в пределах трепанационного окна у пациентов с опухолями менингиального и глиального ряда.

Средняя линейная скорость кровотока в корковых артериях составила 14,2±8,39 см/с, что в несколько раз ниже значений в магистральных мозговых артериях, традиционно измеряемых при транскраниальной допплерографии, в то время как индексы сопротивления (ПИ=0,75±0,196 и РИ=0,5±0,091), в целом, соответствовали аналогичным показателям в средней и передней мозговых артериях.

Средние значения максимума скорости кровотока в корковых венах составили 9, 5±4,31 см/с., минимума – 6,12±2,8 см/с., что значительно меньше, чем скорость кровотока в синусной системе и магистральных венах головы, таких, например, как вены Розенталя (норма до 18 см/с).

Для уточнения параметров цереброваскулярной реактивности в артериях и венах опухоли и переходной зоны у пациентов с различной степенью злокачественности опухолей глиального ряда, пациенты были разделены на 2 группы в зависимости от гистологической структуры новообразований.

К первой группе отнесли 14 пациентов с глиальными опухолями 1-3 степени злокаче­ственности и ганглиоглиомами 1-3 степени злокачественности. Вторая группа была представлена 12 пациентами с глиобластомами или глиосаркомами (4 степень анаплазии).

Проводился тест с гипервентиляцией, по результатам которого рассчитывался коэффициент сосудистой реактивности. Однако в ряде наблюдений в артериях опухолей и перифокальной зоны был получен парадоксальный эффект на гипервентиляцию – нарастание скорости кровотока.

Использование коэффициента сосудистой реактивности в анализе материала в группе пациентов удобно при однонаправленных реакциях, в противном случае происходит эффект "поглощения" различий за счет суммации положительных и отрицательных величин, особенно выраженный при небольшом числе наблюдений.

С учетом этого, мы проанализировали материал, положив в основу не количественные, а качественные изменения по артериальному и венозному кровотоку – т.е. уменьшение или увеличение скорости после гипервентиляции, условно назвав этот показатель "направление реакции".

При нарастании скорости кровотока более чем на 5% после пробы, направление реакции считалось положительным и оценивалось как +1 (плюс единица); при снижении скорости более чем на 5%, направление реакции считалось отрицательным и оценивалось как -1 (минус единица). Колебания значений в пределах не более 5% принимались за 0 (ноль).

В артериях переходной зоны были получены достоверные различия по направлению реакции на гипервентиляцию между исследуемыми группами.



Рис. 4. Направления реакций на гипервентиляцию артерий переходной зоны больных первой и второй групп (в условных единицах).


Как видно из представленного рис.4, направления реакций на гипервентиляцию в переходной зоне были практически полностью противоположны. Это дополнительно подтверждается данными дисперсионного анализа - разница достоверна по ЛСКср между первой и второй группами.

По венозному кровотоку в данном материале различия уровня достоверности не достигли.

Обращает внимание, что в переходной зоне глиальных опухолей 4 степени степени анаплазии направление реакции кровотока в артериях чаще было нормальным (снижение скорости), в то время как у пациентов с опухолями 1-3 степени анаплазии в артериях переходной зоны чаще отмечались парадоксальные реакции (нарастание скорости).

Вероятно, при 4-й степени анаплазии скорость роста вновь образованных патологических сосудов не превышает скорость роста самой опухоли, что приводит к их поглощению тканью новообразования. Соответственно даже на небольшом расстоянии от опухоли обнаруживаются нормальные, неизмененные сосуды. В тоже время при опухолях 1-3 степени злокачественности патологические артерии не успевают поглощаться тканью опухоли, и могут наблюдаться на большей площади перифокальной зоны.


Динамика венозного оттока после эмболизации артериовенозных мальформаций

Для уточнения механизмов регуляции венозного оттока необходимо осуществить анализ кровотока по венам на фоне определенных, дозированных изменений артериального притока. Оценка параметров в динамике, до- и после воздействия позволяет пренебречь фактором анатомической вариабельности вен, и получить данные, зависящие только от характера кровотока. Исследование проводилось во время эмболизации артериовенозных мальформаций головного мозга, поэтому уменьшение объема шунтирования крови через АВМ и являлось тем дозированным воздействием, которое должно было привести к изменениям венозного оттока.

Первоначально было верифицировано уменьшение артериального притока после эмболизации артериовенозных мальформаций, на основании чего далее становилось возможным анализировать динамику венозного оттока.



ЛСК

ЛСК

PI

RI

PI

RI


Рис.5. Динамика скорости кровотока (см/с) пульсового (PI) и резистивного (RI) индексов в бассейне приводящей артерии мальформации (Р<0,05).


Как видно из рис. 5, в результате эмболизации скорость в приводящих сосудах АВМ снижалась со 146 см/с (до операции) до 111 см/с после эмболизации (24%), а пульсовой и резистивный индексы нарастали на 17% и 10% соответственно, что позволило сделать вывод о снижении артериального притока.

Венозный кровоток оценивался по синусам головного мозга и яремным венам с помощью ультразвукового и ангиографического исследований, а также путем измерения давления в яремных венах и синусах.

В яремных венах оценивалась их площадь сечения и скорость кровотока до- и после эмболизации АВМ.




Рис.6. Динамика площади сечения (мм.кв.) (P=0,022) и скорости кровотока (см/с) (Р=0,098) в ипсилатеральных яремных венах до и после эмболизации АВМ.


Как видно из рис. 6, площадь сечения яремных вен достоверно уменьшалась после эмболизации, а скорость кровотока имела тенденцию к нарастанию.



Рис.7. Данные корреляционного анализа, демонстрирующие обратную зависимость между скоростью кровотока и площадью сечения (р=0,009) (r=-0,504).

Как видно из рис.7, имеет место обратная зависимость между скоростью кровотока и площадью сечения яремных вен. Прямая зависимость говорила бы о пассивном типе регуляции, обратная зависимость возможна только при активном типе реакции сосуда на изменение кровотока. Таким образом, верифицирована возможность ауторегуляторных реакций со стороны яремных вен.

Перед началом исследования предполагалось, что после эмболизации артериовенозной мальформации будет отмечаться уменьшение давления в яремных венах за счет снижения объема оттекающей крови. Планировалось определить зависимость между изменением давления и динамикой скорости кровотока по венам для выработки ультразвуковых критериев диагностики нарушений венозного оттока.

Измерение давления проводилось с помощью направляющего катетера Envoy 6F, введенного в доминантную яремную вену через бедренную вену по Сельдингеру, что позволяло осуществлять постоянный мониторинг показателей.

Таблица 3

Давление в доминантных яремных венах на этапах операции

Этапы исследования

N

Среднее значение давления в ЯВ (мм.рт.ст.)

Ошибка среднего (SE)

До начала операции

25

6,64

0,58

После вводного наркоза

25

6,57

0,57

После эмболизации

24

6,67

0,642


По результатам статистической обработки сделан вывод об отсутствии достоверности динамики давления в яремных венах. Следовательно, давление в яремных венах оставалось стабильным вне зависимости от изменения кровотока по ним, при условии свободного, незатрудненного дыхания

По уровню давления в синусах можно косвенно судить о степени перегрузки венозной системы головного мозга вследствие дренирования крови из мальформации, а также использовать этот показатель для исследования взаимосвязей между интракраниальным и экстракраниальным венозным руслом. Давление измерялось с помощью операционных микрокатетеров уровне сonfluens sinuum, т.е. представляло собой интегрированный показатель давления систем верхнего сагиттального, прямого и поперечных синусов. Измерения осуществлялись в режиме мониторирования в течение всей операции.





Рис. 8. Микрокатетер для измерения давления уровне слияния синусов.


Принято считать, что нормальные показатели давления в синусах у взрослых в положении лежа не превышают 10 мм.рт.ст. В данном исследовании средние показатели были почти в два раза выше - 18,2±7,66мм.рт.ст., что вероятно было обусловлено наличием дренирования крови в синусы из АВМ. Дополнительно производилась катетеризация верхнего сагиттального синуса и измерение давления в нем в начальных отделах и на уровне слияния синусов. Градиент давления ни в одном наблюдении не превышал 2 мм.рт.ст.





Рис. 9. Катетер в начале ВСС, синусография.


Проведен корреляционный анализ значений давлений в синусе и люмбальном саке у всех пациентов.

Коэффициент корреляции составил по Spearman=0,78, при достоверности (р=0,0125), что говорит о сильной и достоверной связи между этими показателями.

Таким образом, подтверждается взаимосвязь между ликворным давлением и давлением в синусной системе.

Результаты обследования венозного оттока у больных с вертебробазилярной недостаточностью

В последнее время в неврологической и нейрохирургической практике, во многих заключениях по результатам ультразвуковой диагностики выставляются диагнозы о "дисциркуляции" в бассейне яремных или позвоночных вен, "перегрузке яремного бассейна", "затруднении венозного оттока по венам шеи", причем зачастую эти выводы базируются только на верификации кровотока по субкраниальным позвоночным сплетениям в положении лежа.

Действительно, в горизонтальном положении в норме кровоток должен осуществляться по яремным венам, однако вопрос является ли увеличение скорости кровотока по субкраниальным позвоночным сплетениям признаком перегрузки яремного бассейна или вызвано другими причинами является достаточно дискуссионным. Логично предположить, что механическая перегрузка яремного бассейна, наряду с "оживлением" коллатерального кровотока по позвоночным сплетениям, должна сопровождаться отеком и хотя бы умеренным повышением внутричерепного давления (ВЧД). Однако наиболее часто феномен ускорения оттока по субкраниальным позвоночным сплетениям регистрируется у пациентов с вертебробазилярной недостаточностью (ВБН), у которых подобной симптоматики как раз и не отмечается.

Для ответа на этот вопрос было необходимо установить наличие или отсутствие корреляции между скоростью кровотока в субкраниальных позвоночных сплетениях и уровнем ВЧД. Если между этими параметрами существует прямая корреляция, то ускорение кровотока по позвоночным сплетениям действительно связано с недостаточностью оттока по яремным венам; при обратной корреляции или ее отсутствии можно констатировать, что это явление вызвано другими причинами.

В последние годы получила распространение методика косвенной неинвазивной оценки внутричерепного давления с помощью измерения давления в центральных венах сетчатки, которая была использована для решения данной задачи.

Пациентам производилось ультразвуковое триплексное сканирование яремных вен на двух уровнях: общие яремные вены (ОЯВ) и внутренних яремных вен (ВЯВ), субкраниальных венозных сплетений (на уровне V3 сегмента позвоночной артерии (датчик 2,5Р)) и позвоночных вен на уровне С4-6 позвонков в положении лежа (датчик 7,5L). Оценка пульсового и резистивного индексов не производилась, поскольку по современным воззрениям эти параметры не отражают физиологических закономерностей венозного кровотока.


Таблица 4

Средние скоростные показатели венозного оттока по яремным венам у больных с вертебробазилярной недостаточностью кровообращения




Сосуд


ОНМК


ВБН


ТИА

Все наблюдения

срЛСК пОЯВ

18,58±13,66

21,04±12,56

18,90±12,57

19,98±12,62

срЛСК лОЯВ

15,67±10,87

16,23±11,47

14,90±13,92

15,81±11,62

срЛСК пВЯВ

27,05±11,72

30,56±12,36

21,69±11,46

27,85±12,29

срЛСК лВЯВ

20,71±8,54

19,53±9,83

19,77±9,28

19,93±9,24


Как видно из табл. 4, скоростные параметры кровотока были несколько выше справа, что совпадает с литературными позициями о том, что правая яремная вена находится в более выгодных гемодинамических условиях, чем левая. Полученные значения скорости кровотока находятся в границах 10-30 см/с, которые большинством авторов трактуются как норма. Достоверных отличий в зависимости от типа клинического течения заболевания, тяжести состояния получено не было.

Таблица 5

Средние скоростные показатели венозного оттока по позвоночным венам

и позвоночным венозным сплетениям у пациентов с ВБН




Сосуд

ОНМК

ВБН

ТИА

Все наблюдения

ЛСК пВС

7,53±10,19

7,15±8,64

9,44±11,57

7,61±9,43

ЛСК лВС

6,35±10,31

2,84±7,00

3,56±4,30

3,98±7,84

ЛСК пПВ

14,92±10,61

26,76±19,80

17,00±10,30

21,66±16,82

ЛСК лПВ

10,10±7,53

13,08±14,28

11,10±9,88

11,98±12,02



Как следует из табл. 5, скорость кровотока в бассейне позвоночных венозных сплетений превышала 5 см/с, условно принимаемые за максимально возможные. Для позвоночных вен значения скорости кровотока также были несколько больше ожидаемых, особенно справа (срЛСК = 21,66±16,82 см/с), хотя следует заметить, что для этих сосудов нормальных показателей в принципе не выработано.

Таким образом, можно заключить, что в данном исследовании, скорости венозного кровотока были повышены в бассейне позвоночных сплетений, и, возможно, в бассейне позвоночных вен, оставаясь нормальными в яремных венах. Тем не менее, использовать это в клинической практике достаточно сложно, как из-за значительного разброса показателей, так и в первую очередь из-за "размытости" самого понятия нормы скорости кровотока даже для наиболее изученного яремного бассейна.

У всех пациентов измерялось давление в центральной вене сетчатки. В среднем оно составило 8,14±6,63 мм.рт.ст. справа и 8,71±7,80 мм.рт.ст. слева, что не превышало нормы (N - до 10 мм.рт.ст.)

С целью выявления зависимости между уровнем внутричерепного давления и состоянием венозного оттока в различных венозных бассейнах, проводился корреляционный анализ значений давления в центральной вене сетчатки и скоростных показателей кровотока по яремным и позвоночным венам.

Корреляции между давлением в центральных венах сетчатки и показателями кровотока по яремным венам получено не было.

Единственная достоверная связь была получена со скоростью кровотока в правой позвоночной вене (p<0,02, коэффициент R = –0,44), при этом коэффициент корреляции R был отрицательным, следовательно - имела место обратная зависимость. Таким образом, у пациентов с данной патологией ускоренный кровоток по позвоночным сплетениям не связан с повышением ВЧД.


Результаты исследования оттока по венам шеи в горизонтальном и вертикальном положении

Отток крови от головного мозга осуществляется по яремным венам только в горизонтальном положении, в вертикальном - основным путем оттока являются венозные сплетения шеи. Это явление объясняется необходимостью повысить сопротивление оттоку от головного мозга по яремным венам в вертикальном положении, поскольку в противном случае под действием силы тяжести произойдет быстрый сброс крови с развитием коллапса. Согласно "гравитационной" теории, наиболее признанной на сегодняшний день, в вертикальном положении давление в яремной вене падает, и она сдавливается окружающими тканями. В связи с возросшим сопротивлением преимущественный отток перенаправляется в позвоночные венозные сплетения (рис. 10).

Однако в этой теории многое остается неясным: почему яремные вены при вертикализации компремируются в большей степени, чем венозные сплетения шеи, несмотря на одинаковое изменение высоты гидростатического столба; является ли этот механизм полностью пассивным или имеет активный компонент. Можно предполагать, что нарушения венозного оттока по венам шеи хронического характера связаны с определенными нарушениями закономерностей перестройки венозного кровотока при перемене положения тела.

Поскольку непосредственная оценка кровотока по венозным сплетениям шеи на сегодняшний день пока невозможна, было предложено воспользоваться позвоночной веной, в качестве показателя состояния позвоночных венозных сплетений. Собственно кровоток по позвоночным венам как таковым, не несет сколько-то значимой клинической информации, в связи с их малыми размерами и колоссальной анастомотической сетью других вен шеи и позвоночника. Тем не менее, кровоток по позвоночной вене отражает общие изменения, и по его реакции можно судить о состоянии кровотока в других венозных сплетениях при вертикализации.





Рис. 10. Венозная фаза ангиографии в положении сидя. Массивное заполнение позвоночных венозных сплетений в виде сплошного контрастного пятна. Также видно заполнение (стрелка-пунктир) компремированных яремных вен.


Для изучения механизмов венозного оттока в норме и патологии проведено ультразвуковое исследование венозного оттока в горизонтальном и вертикальном положении у 70 больных с ВБН.

Для выработки нормальных показателей, на первом этапе была обследована группа условно здоровых добровольцев из 22 человек (13 мужчин и 9 женщин) средний возраст 26±2,9 года.

Исследование проводилось в положении лежа на спине по стандартной методике – локация общих яремных вен осуществлялась на уровне 1,5-2 см выше пересечения с m. оmohyoideus, локация позвоночных вен – на уровне 4-5, иногда 5-6 шейных позвонков непосредственно около позвоночной артерии.

В яремных венах измерялись площади сечений и скоростные параметры, в позвоночных – диаметры и скорости.

Затем обследуемому предлагалось сесть, подождать минуту, а затем встать. Таким образом, заранее предполагалось, что весь комплекс "быстрых" адаптивных реакций кровотока на вертикализацию исследоваться не будет, что, с одной стороны, разумеется, является недостатком методики, с другой стороны позволяет ее использовать без применения специального оборудования, такого, например, как ротационный стол.

В вертикальном положении осуществлялась локация тех же сосудов, что технически достаточно несложно после приобретения минимальных практических навыков.

Площади сечения яремных вен в вертикальном положении уменьшались в 7-8 раз (с 70,0±36,5 мм.кв. до 10,94±11,08 мм.кв. в контрольной группе, и с 74,01±38,45 мм.кв. до 9,83±5,60 мм.кв. в группе с ВБН). Достоверной разницы между группами не наблюдалось.







Рис. 11. Площадь сечения яремной вены при УЗ-исследовании в горизонтальном (слева) и вертикальном (справа) положении.

Сплошными стрелками указан просвет яремной вены лежа (100 мм.кв.), и стоя (3,5 мм.кв.); светлыми пунктирными – просвет общей сонной артерии.


Скорость кровотока в яремных венах в вертикальном положении нарастала, причем преимущественно за счет минимальной скорости. Паттерн кровотока резко менялся и принимал вид, характерный для интракраниальных вен и синусов (рис 12).





Рис. 12. Динамика скорости кровотока в яремной вене при изменении положения тела. Слева – паттерн кровотока в яремной вене в положении лежа: максимальная скорость кровотока 38 см/с, минимальная 0 см/с, средняя – 15 см/с. Справа – паттерн кровотока в этой же яремной вене в положении стоя: максимальная скорость кровотока 134 см/с, минимальная 93 см/с, средняя – 114 см/с.


Однако, несмотря на это, уменьшение площади сечения вен более, чем в 7 раз, приводило к снижению расчетных параметров объемного кровотока по яремным венам в 3 раза. Достоверных отличий между контрольной группой и пациентами также не отмечалось.




Рис. 13. Диаметры пр. позвоночных вен лежа и стоя (мм.).


Диаметры правых позвоночных вен в контрольной группе имели тенденцию к уменьшению в положении стоя (T-test for dependent samples Р = 0,0009;), однако в несколько раз меньшую, чем у яремных вен. Диаметры позвоночных вен в группе пациентов достоверно не изменялись. Таким образом, уже по этому показателю, можно говорить о разном типе реакции позвоночных вен на вертикализацию в норме и патологии.




Рис. 14. Динамика скорости кровотока (макс.) в пр. позвоночных венах при вертикализации в контрольной группе и группе с ВБН (см/с.).

Отмечалось заметное (на 30 – 40%) превышение скоростных показателей в группе пациентов с ВБН по сравнению с контрольной группой в положении лежа. Эти различия достоверны (T-test for independent samples Р<0,01). Однако стандартное отклонение составляет порядка 50% от среднего, что делает трудноприменимым изолированное использование этого критерия в практике.

С другой стороны, нарастания показателей максимальной скорости в положении стоя, которое было хорошо выражено в контрольной группе (T-test for dependent samples Р=0,018), у пациентов с ВБН не отмечается (T-test for dependent samples Р=0,271), что говорит об иных механизмах реакции на вертикализацию. Отсутствие динамики для максимальных скоростей кровотока говорит о принципиально иных условиях оттока в вертикальном положении, нежели в контрольной группе.

Следовательно, функциональная недостаточность венозного оттока по венам шеи может быть может быть верифицирована при ультразвуковом исследовании скорости кровотока в правых позвоночных венах при выполнении пробы с вертикализацией.

Таким образом, у больных с вертебробазилярной недостаточностью, имеется атипичное перераспределение крови в бассейн позвоночных сплетений в положении лежа, что проявляется усилением кровотока по позвоночным сплетениям и отмечается недостаточная степень перестройки кровотока в положении стоя.

Возможность активной регуляции венозной системой параметров кровотока была показана выше в исследовании на артериовенозных мальформациях. Следовательно, полученные данные свидетельствуют о снижении тонуса и констрикторного резерва вен позвоночных сплетений и, возможно, яремных вен. Косвенным подтверждением этого подхода является хорошо известный факт клинической эффективности препаратов группы венотоников у пациентов с вертебробазилярной недостаточностью.

ВЫВОДЫ


1. Установлены основные закономерности динамики кровотока по верхнему сагиттальному синусу при опухолях: ЛСК в средних отделах ВСС составляет 21,77±8,49 см/с (max) и 15,06±7,27 см/с (min); в начальных отделах синуса скорость ниже более чем в 2 раза (в 2,25 раза – max и в 2,3 min); после проведения пробы с гипервентиляцией скорость кровотока достоверно снижается более чем на 30%, уменьшение внутричерепного давления при вскрытии ТМО также приводит к достоверному снижению кровотока в синусе более чем на 10%.

2. Доказана возможность оттока от проксимальных отделов окклюзированного опухолью верхнего сагиттального синуса (ВСС) в вены твердой мозговой оболочки и сфенопариетальный синус с развитием ретроградного кровотока в ВСС; в целях предупреждения интра- и послеоперационных осложнений из-за повреждения вен ТМО необходима дооперационная диагностика всех коллатеральных путей венозного оттока с помощью спиральной КТ.

3. После эмболизации АВМ отмечается достоверное уменьшение площади сечения яремных вен и увеличение линейной скорости кровотока, что свидетельствует об активной регуляции их тонуса и обуславливает возможность участия яремных вен в механизмах регуляции мозгового кровообращения.

4. Среднее значение давления в доминантных яремных венах у больных с АВМ не зависит от изменения количества оттекающей крови, возникающего после эмболизации АВМ, что дополнительно подтверждает ауторегуляторные возможности вен.

5. Давление в синусах у больных с артериовенозными мальформациями в 2 раза выше нормы, оно всегда превышает давление в яремных венах и имеет прямую корреляционную связь с ликворным давлением; градиент давления между начальными и конечными отделами верхнего сагиттального синуса не превышает 2 мм.рт.ст.

6. Анализ параметров кровотока по корковым артериям и венам показал, что средняя линейная скорость кровотока в зоне условно неизмененного мозгового вещества по корковым артериям в 3-4 раза ниже значений этого показателя в магистральных артериях мозга, а значения индексов сопротивления (ПИ и РИ) практически не различаются. Скорость кровотока в корковых венах неизмененного мозгового вещества в 2-3 раза ниже, чем в синусах и магистральных венах.

7. Изучение возможностей цереброваскулярной реактивности при опухолях глиального ряда выявило парадоксальный эффект на гипервентиляцию - нарастание скорости кровотока в артериях перифокальной зоны опухолей 1-3 степени анаплазии; при 4 степени анаплазии направление реакции кровотока на гипервентиляцию в артериях остается нормальным (снижение скорости), что говорит о зависимости реактивности артерий перифокальной зоны опухолей глиального ряда от степени анаплазии опухоли; достоверных различий уровня венозного кровотока от степени анаплазии опухоли не установлено.

8. Проведение рутинного ультразвукового исследования яремных вен у пациентов с сосудистой патологией в компенсированном состоянии малоинформативно, так как не получено достоверных различий параметров экстракраниального венозного оттока по сравнению с показателями, принятыми за норму.

9. Между скоростью кровотока по венам шеи и уровнем давления в центральной вене сетчатки, косвенно характеризующим внутричерепное давление, у больных с вертебробазилярной недостаточностью отсутствует прямая зависимость.

10. Параметры расчетных показателей объемного кровотока в контрольной группе здоровых лиц, при пробах с вертикализацией снижаются по бассейну яремных вен на 60%, по бассейну позвоночных вен, наоборот, нарастают на 40%, за счет снижения площади сечения яремных вен в 7 раз и нарастания скорости венозного кровотока по позвоночным венам на 35%; правая позвоночная вена – наиболее оптимальный объект для определения скорости кровотока по позвоночным сплетениям.

11. Атипичное перераспределение крови в позвоночное сплетение в горизонтальном положении с увеличением скорости кровотока по позвоночным венам и недостаточность перестройки венозного кровотока при вертикализации у пациентов вертебробазилярной недостаточностью обусловлены снижением тонуса и констрикторного резерва позвоночных вен.

12. Функциональная недостаточность венозного оттока по венам шеи диагностируется при ультразвуковом исследовании скорости кровотока в правой позвоночной вене при пробе с вертикализацией. Повышеная скорость кровотока в горизонтальном положении и отсутствие нарастания линейной скорости кровотока при вертикализации, является признаком недостаточности венозного кровообращения.


ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОММЕНДАЦИИ


1) При операциях на менингиомах ВСС с целью профилактики интра- и послеоперационных осложнений важно своевременное выявление коллатеральных путей оттока от верхнего сагиттального синуса, в том числе по венам твердой мозговой оболочки, для чего целесообразно использование спиральной компьютерной венографии.

2) Проведение рутинного ультразвукового исследования скорости кровотока по венам шеи в горизонтальном положении пациента нецелесообразно, поскольку не дает возможностей диагностики нарушений венозного оттока.

3) Для диагностики недостаточности венозного оттока по венам шеи рекомендуется проводить ультразвуковое исследование с использованием пробы с вертикализацией; повышеная скорость кровотока в горизонтальном положении и отсутствие нарастания линейной скорости кровотока при вертикализации, является признаком недостаточности венозного кровообращения.


СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ


  1. Иванов, А.Ю. Динамика изменений артериального и венозного кровотока во время внутрисосудистых эмболизаций артериовенозных мальформаций головного мозга / А.Ю. Иванов, В.С. Панунцев, А.Н. Кондратьев и соавт. // Поленовские чтения: Материалы Юб. науч.-практ. конф. – СПб., 2000. – С. 129.

  2. Иванов, А.Ю. Изменение параметров венозного кровотока у больных с артериовенозными мальформациями после проведения открытых и внутрисосудистых вмешательств / А.Ю. Иванов, В.П. Берснев Д.Ю. Комков и соавт. // Материалы Ш съезда нейрохир. Укр. – Алушта, 2003. – С. 154–155.

  3. Иванов, А.Ю. Некоторые особенности церебрального кровотока при различных локализациях объемных образований головного мозга / А.Ю. Иванов, В.П. Берснев, Д.Ю. Комков и соавт. // Материалы Ш съезда нейрохир. Укр. – Алушта, 2003. – С. 136–137.

  4. Иванов, А.Ю. Зависимость давления в яремных венах от объема дренирования / А.Ю. Иванов // Бюл. НЦССХ РАМН. Серд. -сосуд. заболевания им. А.Н. Бакулева; Х Всерос. съезд серд.–сосуд. хир. – 2004. – Т. 5, № 11. – С. 267.

  5. Иванов, А.Ю. Изменения венозного кровотока головного мозга при хирургических манипуляциях / А.Ю. Иванов, В.С. Панунцев, В.Е. Олюшин и соавт. // Сб. работ VI Дальневост. конф. нейрохир. и неврол. – Хабаровск, 2004. –С. 74.

  6. Иванов, А.Ю. Изменения цереброваскулярной реактивности у больных с височным пароксизмальным синдромом / А.Ю. Иванов, В.Р. Касумов, Ю.И. Вайншенкер // Новые технологии в нейрохирургии: Материалы VII междунар. симп. – СПб., 2004.– С. 119–120.

  7. Иванов, А.Ю. Контроль кровотока во время нейрохирургических операций с помощью аппарата «Минимакс» / А.Ю. Иванов, В.С. Панунцев, В.Е. Олюшин и соавт. // Регион. кровообр. и микроциркул. – 2004. – № 2 (10). – С. 89.

  8. Иванов, А.Ю. Контроль кровотока во время нейрохирургических операций с помощью аппарата «Минимакс» / А.Ю. Иванов, В.С. Панунцев, В.Е. Олюшин и соавт. // Новые технологии в нейрохирургии: Материалы VII междунар. симп. – СПб., 2004.– С. 117.

  9. Иванов, А.Ю. Контроль кровотока на открытом мозге и нервах помощью аппарата «Минимакс» / А.Ю. Иванов, В.С. Панунцев, В.Е. Олюшин и соавт. // Современное состояние методов неинвазивной диагностики в медицине: Сб. работ конф. – Сочи, 2004. – С. 40–41.

  10. Иванов, А.Ю. Реакции церебрального венозного кровотока на хирургические воздействия / А.Ю. Иванов, В.С. Панунцев, В.Е. Олюшин и соавт. // Новые технологии в нейрохирургии: Материалы VII междунар. симп. – СПб., 2004.– С. 117–118.

  11. Иванов, А.Ю. Способ оценки выключения из кровообращения артериовенозных мальформаций головного мозга: Патент № 2231968 / А.Ю. Иванов, Ю.И. Вайншенкер, Г.К. Панунцев; опубл. 10.07.2004; Бюл. Изобретение. Полезные модели № 19. – С.366

  12. Иванов, А.Ю. Исследование уровня давления в центральной вене сетчатки у больных с вертебробазилярной недостаточностью и артерио–венозными мальформациями / А.Ю. Иванов, Е.В. Зиновьева, Н.Е., Иванова и соавт. // Поленовские чтения: Материалы Всерос. науч.–практ. конф. – СПб., 2005. – С. 197.
1   2   3

Разместите кнопку на своём сайте:
поделись


База данных защищена авторским правом ©dis.podelise.ru 2012
обратиться к администрации
АвтоРефераты
Главная страница