Клиническое значение определения оксида азота в выдыхаемом воздухе при бронхиальной астме у детей


Скачать 359,18 Kb.
НазваниеКлиническое значение определения оксида азота в выдыхаемом воздухе при бронхиальной астме у детей
страница1/4
Цыпленкова Светлана Эвальдовна
Дата конвертации13.08.2012
Размер359,18 Kb.
ТипАвтореферат
СпециальностьПедиатрия
Год2007
На соискание ученой степениКандидат медицинских наук
  1   2   3   4



На правах рукописи


Цыпленкова Светлана Эвальдовна


КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ОКСИДА АЗОТА В ВЫДЫХАЕМОМ ВОЗДУХЕ ПРИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЕ

У ДЕТЕЙ


14.00.09 - педиатрия


АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук


Москва – 2007 г.

Работа выполнена в ФГУ «Московский научно-исследовательский институт педиатрии и детской хирургии Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи»



Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Мизерницкий Юрий Леонидович


Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Лукина Ольга Федоровна

ГУ Научный центр здоровья детей Российской АМН


доктор медицинских наук, профессор Балева Лариса Степановна

ФГУ «МНИИ педиатрии и детской хирургии Росмедтехнологий»


Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет Росздрава»


Защита состоится « » 2007 г. в 13 часов на заседании диссертационного совета Д-208.043.01 в ФГУ «МНИИ педиатрии и детской хирургии Росмедтехнологий» (125412, г. Москва, ул. Талдомская, д.2).


С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Московский НИИ педиатрии и детской хирургии Росмедтехнологий»

Автореферат разослан « » ______________2007 г.



Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

Землянская З.К.



Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. Высокая распространенность бронхиальной астмы у детей, нарастание тяжести ее течения, трудности дифференциальной диагностики и лечения требуют расширения диагностических возможностей и поиска средств мониторинга эффективности терапии этого заболевания [Национальная программа «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика», 2006].

По современным представлениям в основе бронхиальной астмы лежит хроническое аллергическое воспаление дыхательных путей [Каганов С.Ю., 1999]. Оценка выраженности воспаления важна для ранней диагностики, объективной оценки тяжести течения и эффективности противовоспалительной терапии бронхиальной астмы, так как клинические симптомы в полной мере не отражают степень воспалительных изменений дыхательных путей. По мнению многих исследователей, одним из маркеров аллергического воспаления респираторного тракта является уровень оксида азота в выдыхаемом воздухе [Alwing K., Barnes P.J.,1993; Харитонов С.А., 1997; Вознесенский Н.А., 2000], измерение которого предложено использовать для решении задач дифференциальной диагностики и оценки эффективности противовоспалительной терапии [Franc T.L., 1998, Alving К., Baraldi E., 2003, Ignarro L.J., de Jongste J.C., 2005, Pijnenburg M.W., 2006]. Однако клиническое значение определения уровня оксида азота в выдыхаемом воздухе при бронхиальной астме до сих пор однозначно не выяснено. Остаются дискуссионными вопросы сопоставимости этого маркера и общепринятых клинико-лабораторных и функциональных показателей активности заболевания; обсуждается целесообразность мониторирования уровня оксида азота для оптимизации базисной терапии бронхиальной астмы [Griese M., Tsujino I., 2000; Gronke L., 2002; Buchvald F., 2003; Covar R.A., Silkoff P.E., Smith A.D., Taylor D.R., 2005; Tinker A.C., 2006]. В отечественной педиатрии лишь в единичных работах имеются указания на взаимосвязь между уровнем оксида азота в выдыхаемом воздухе и некоторыми маркерами аллергического воспаления дыхательных путей [Ляпунов А.В., 2003].

В связи с этим представляется актуальным определение клинического значения уровня оксида азота в выдыхаемом воздухе в сопоставлении с традиционными методами исследований больных в детской пульмонологической клинике, а также возможности использования данного маркера для индивидуального подбора и контроля эффективности лечения бронхиальной астмы у детей.

Цель исследования. Определить клиническое значение уровня оксида азота в выдыхаемом воздухе при бронхиальной астме у детей для совершенствования диагностики и мониторинга эффективности базисной терапии.

Задачи исследования:

  1. Определить уровень оксида азота в выдыхаемом воздухе при бронхиальной астме у детей и сопоставить его с тяжестью и периодом данного заболевания.

  2. Выявить взаимосвязь между уровнем оксида азота в выдыхаемом воздухе и лабораторными маркерами аллергического воспаления при бронхиальной астме у детей (уровнем эозинофилии; содержанием общего иммуноглобулина E (IgE), циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК), интерлейкина-4 (ИЛ-4), туморнекротизирующего фактора-α (ТНФ-α ) в сыворотке крови).

  3. Определить значимость уровня оксида азота в выдыхаемом воздухе для дифференциальной диагностики аллергических и неаллергических хронических бронхолегочных заболеваний у детей.

  4. Установить значение мониторинга уровня оксида азота в выдыхаемом воздухе для контроля эффективности терапии бронхиальной астмы у детей.

Научная новизна. Установлено, что уровень оксида азота в выдыхаемом воздухе при бронхиальной астме у детей возрастает в зависимости от тяжести течения и периода заболевания.

Доказано, что уровень оксида азота в выдыхаемом воздухе при бронхиальной астме у детей коррелирует в большей степени с уровнем ИЛ-4, в меньшей – с содержанием общего IgE в сыворотке крови и с уровнем эозинофилии.

Показано, что увеличение уровня оксида азота в выдыхаемом воздухе у детей с бронхиальной астмой является ранним маркером обострения заболевания.

Установлена взаимосвязь уровня оксида азота в выдыхаемом воздухе с эффективностью получаемой базисной терапии при бронхиальной астме у детей.

Доказано, что увеличение уровня оксида азота в выдыхаемом воздухе характерно для детей с аллергическими бронхолегочными заболеваниями в отличие от пациентов с заболеваниями бронхолегочной системы другой этиологии, что научно обосновывает использование этого метода при обследовании пациентов с респираторными жалобами.

Практическая значимость. Рекомендовано включать определение уровня оксида азота в выдыхаемом воздухе в комплекс обследования детей с бронхиальной астмой для объективизации степени тяжести и периода активности заболевания.

Мониторинг уровня оксида азота в выдыхаемом воздухе согласно разработанному алгоритму целесообразен для предупреждения обострения бронхиальной астмы у детей, подбора адекватной противовоспалительной терапии и контроля ее эффективности.

При обследовании детей с респираторными жалобами определение уровня оксида азота в выдыхаемом воздухе может использоваться для дифференциации аллергических и неаллергических хронических бронхолегочных заболеваний.

Апробация и внедрение работы. Работа выполнена в отделении хронических воспалительных и аллергических болезней легких (руководитель – д.м.н., профессор Ю.Л.Мизерницкий) ФГУ «Московский научно-исследовательский институт педиатрии и детской хирургии Росмедтехнологий» (директор – заслуженный врач Российской Федерации, д.м.н., профессор А.Д. Царегородцев).

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на IV и V Российских конгрессах «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2005, 2006), на XV, XVI и XVII Национальных конгрессах по болезням органов дыхания (Москва, 2005; Санкт-Петербург, 2006; Казань, 2007), Х Конгрессе педиатров России (Москва, 2006), на заседании пульмонологической секции Московского отделения Союза педиатров России (2006), методических совещаниях отделения хронических воспалительных и аллергических болезней легких МНИИ педиатрии и детской хирургии (2005, 2006, 2007).

Работа отмечена дипломом III степени на Конкурсе молодых ученых в рамках Х Конгресса педиатров России (2006).

Практические рекомендации, изложенные в диссертации, используются в работе клиники пульмонологии и консультативного пульмонологического кабинета ФГУ «МНИИ педиатрии и детской хирургии Росмедтехнологий». Подготовлено пособие для врачей; поданы 2 заявки на изобретение (№033541/2007132783; №039180/2007135834).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 23 печатные работы, в том числе 12 статей в центральной печати и изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 146 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания состава обследованных больных и использованных методов исследования, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Библиографический указатель включает 264 источника, из них 28 отечественных и 236 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 14 таблицами, 21 рисунком, 3 клиническими примерами.


КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ

И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Обследовано 412 детей с различными хроническими заболеваниями бронхолегочной системы в возрасте от 5 до 18 лет, в том числе 362 пациента с аллергическими заболеваниями (группа I), из них 316 детей с бронхиальной астмой, и 50 детей с неаллергическими заболеваниями бронхолегочной системы (группа II), наблюдавшихся в отделении пульмонологии ФГУ «МНИИ педиатрии и детской хирургии Росмедтехнологий» в 2005-2007 гг. (табл. 1).

Таблица 1

Возрастно-половой состав обследованных пациентов

Группы больных

Возраст

Итого

5-7 лет

8-12 лет

13-18 лет

мал.

дев.

мал.

дев.

мал.

дев.

мал.

дев.

всего

I

Легкая БА

3

3

8

2

9

3

20

8

316

Среднетяжелая БА

13

11

48

12

43

5

104

28

Тяжелая БА

10

7

47

20

49

23

106

50

Аллерг. бронхит

2

0

10

3

4

5

16

8

24

ЭАА

2

2

2

5

4

7

8

14

22

II

Пороки БЛС

1

2

2

8

10

7

13

17

30

ПЦД

1

1

1

5

4

2

6

8

14

Муковисцидоз

3

0

1

0

1

1

5

1

6

Итого

35

26

119

55

124

53

278

134

412

Примечание: БА – бронхиальная астма, ЭАА – экзогенный аллергический альвеолит,

БЛС – бронхолегочная система, ПЦД – первичная цилиарная дискинезия



В исследование включались пациенты, способные выполнить дыхательные маневры, необходимые для оценки функции внешнего дыхания и измерения уровня оксида азота в выдыхаемом воздухе (в режиме on-line). Исследование одобрено Этическим комитетом ФГУ «МНИИ педиатрии и детской хирургии Росмедтехнологий».

Диагноз и тяжесть бронхиальной астмы (БА) (J 45.0) устанавливались в соответствии с критериями, изложенными в научно-практической программе «Бронхиальная астма у детей: диагностика, лечение и профилактика» (2004) и Национальной программе «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика» (2006). В зависимости от периода течения и степени тяжести БА на момент обследования, пациенты были распределены в следующие подгруппы: с персистирующей легкой БА – 28 детей (10 - в периоде обострения, 18 – в ремиссии), 132 ребенка со среднетяжелой БА (по 66 - в периоде обострения и в ремиссии заболевания) и 156 детей с тяжелой БА (73 - в периоде обострения и 83 – в ремиссии). Детей с интермитирующей легкой БА в исследовании не было.

Диагнозы других обследованных пациентов были установлены в соответствии с «Классификацией неспецифических бронхолегочных болезней у детей» (1996) и МКБ-10: аллергический бронхит (J 44.1) экзогенный аллергический альвеолит (J 67.9), пороки развития бронхолегочной системы (Q 32;Q 33; J 47), муковисцидоз (E 84), первичная цилиарная дискинезия (Q 89.3; J 41.0).

Исследование функции внешнего дыхания проводилось путем анализа показателей спирометрии (с определением жизненной емкости легких (ЖЕЛ), форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ), объема форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ1), пиковой скорости выдоха (ПСВ), максимальной объемной скорости потока воздуха на уровне 75%, 50%, 25% ФЖЕЛ (МОС25,50,75)) и бодиплетизмографии (с определением бронхиального сопротивления (БС), внутригрудного объема (ВГО), остаточного объема легких (ООЛ), общей емкости легких (ОЕЛ) (Master Screen, Jaeger; Германия). Все измерения проводились в системе BTPS.

Для выявления атопической природы заболеваний проводился сбор аллергоанамнеза, общий анализ крови с оценкой уровня эозинофилии, количественное определение общего IgE (в МЕ/мл) методом радиальной иммунодиффузии и полуколичественная оценка специфических IgE-антител к бытовым, эпидермальным, пыльцевым, пищевым и грибковым аллергенам методом твердофазного иммуноферментного анализа (ИФА; Poly-Check), а также – определение уровня ИЛ-4 и ТНФ-α в сыворотке крови методом ИФА (реагенты ProCon, ООО «Протеиновый контур», г.Санкт-Петербург). Уровень ЦИК определяли методом осаждения в 3,5% растворе полиэтиленгликоля. Иммунологические обследования проводились в иммуно-бактериологической лаборатории (зав. – к.б.н. Е.К. Иванина) и лаборатории общей патологии (рук. – д.м.н., проф. В.С. Сухоруков). Выборочно проводилось определение преципитирующих антител методом преципитации в геле по Оухтерлони со стандартными наборами аллергенов in vitro (иммунологическая лаборатория ГКБ № 11 г. Москвы).

Измерение уровня оксида азота в выдыхаемом воздухе (NOex) проводилось до проведения спирометрических маневров в режиме on-line с помощью хемилюминесцентного газоанализатора 280i (Sievers, США) в соответствии с требованиями протоколов АТS/ERS. После максимально глубокого вдоха пациент делал продолжительный (≥3 сек.) выдох со скоростью 50 мл/с через специальный загубник, ориентируясь на показания устройства обратной визуальной связи на мониторе компьютера. При выдохе ограничитель потока создавал в полости рта небольшое положительное давление (~16 мм.водн.ст.), при котором мягкое небо закрывало вход в носоглотку, исключая контаминацию воздушного потока воздухом из носовой полости. Измерение уровня NOex проводилось в фазе «плато»; за расчетный брался средний показатель, полученный при проведении не менее трех попыток (при разбросе величин <5%). В качестве единицы измерения уровня NOex использовали 1 ppb (part per billion) – одна частица газа на 109 частиц воздушной смеси, выдыхаемой пациентом.

Для установления границ нормальных значений уровня NOex обследовано 30 практически здоровых детей в возрасте от 5 до 18 лет с неотягощенным аллергоанамнезом, которым, помимо врачебного осмотра, проводилась спирометрия, бодиплетизмография и измерение уровня NOex. Результаты исследования функции внешнего дыхания у этих детей соответствовали нормальным возрастным значениям. Средний уровень NOex составил 14,8±1,4 ppb (9,2÷21,4 ppb), что сопоставимо с данными других исследователей [Kharitonov S.A. et al., 2003; Wong et al., 2005]; достоверных межполовых и возрастных различий выявлено не было.

Статистическая обработка полученных данных выполнялась на персональном компьютере с использованием пакета прикладных программ Microsoft Excel ХР, Биостат. Применялись параметрические и непараметрические методы вариационной статистики и корреляционного анализа; различия считались значимыми при p<0,05.

  1   2   3   4

Разместите кнопку на своём сайте:
поделись


База данных защищена авторским правом ©dis.podelise.ru 2012
обратиться к администрации
АвтоРефераты
Главная страница