Влияние раннего смешанного питания на кишечный барьер и исход панкреонекроза


Скачать 275,17 Kb.
НазваниеВлияние раннего смешанного питания на кишечный барьер и исход панкреонекроза
страница1/3
Бабак Павел Павлович
Дата конвертации19.08.2012
Размер275,17 Kb.
ТипАвтореферат
СпециальностьХирургия
Год2012
На соискание ученой степениКандидат медицинских наук
  1   2   3


На правах рукописи


Бабак Павел Павлович


Влияние раннего смешанного питания на кишечный барьер и исход панкреонекроза


14.01.17 – хирургия


Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук


Ярославль – 2012

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ярославская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.


Научный руководитель – Балныков Сергей Игоревич, доктор медицинских наук, доцент кафедры хирургии ИПДО ГБОУ ВПО «Ярославская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России.


Официальные оппоненты:

Горский Виктор Александрович, доктор медицинских наук, профессор кафедры хирургии медико-биологического факультета Российского национального исследовательского медицинского университета имени Н.И.Пирогова.


Рыбачков Владимир Викторович, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой госпитальной хирургии ГБОУ ВПО «Ярославская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России.


Ведущая организация – ГБОУ ВПО «Тверская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России.


Защита состоится …………………………. 2012г. в ……….. на заседании диссертационного совета Д 208.119.02 при ГБОУ ВПО «Ярославская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России, по адресу 150000,г. Ярославль, ул. Революционная, 5.


С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Ярославская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России.


Автореферат разослан «…...» ………………… 2012г


Ученый секретарь

диссертационного совета Румянцева Татьяна Анатольевна


ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы


Рост заболеваемости, преимущественно трудоспособный возраст пациентов с панкреонекрозом, высокие экономические затраты на лечение, летальность до 30-40% свидетельствуют о высокой социальной значимости заболевания [Савельев B.C. и соавт., 2001; Аверкиев В.Л. 2003; Гостищев В.К., Глушко В.А., 2003; Buteretal A., 2002; Johnson C.D., Abu-Hilal M., 2004].

Лечение больных деструктивным панкреатитом включает большое количество методов, воздействующих на различные звенья патогенеза. Эффективность и необходимость использования многих из этих методов является предметом дискуссий и научных исследований. Одним из таких методов является раннее энтеральное питание [Савельев В.С. и соавт., 2001; Uhl et W. al, 2002; Takada T. et al., 2006].

Спорным является, прежде всего, проблема выбора метода искусственного питания в раннем периоде панкреонекроза. На практике чаще используется полное парентеральное питание. Оно выполняет питательную функцию и не стимулирует ферментную активность поджелудочной железы.

Критическое отношение к возможности использования раннего энтерального питания обусловлено повышенной вероятностью стимуляции поджелудочной железы с усугублением панкреонекроза и увеличения пареза кишечника в виде рвоты и вздутия живота [Бутров А.В., и соавт., 2006; Meier R. et al., 2002; Ioannidis О. et al., 2008].

Однако энтеральное питание в ранние сроки панкреонекроза может быть полезным. Общеизвестно, что оно в большей степени, чем парентеральное, улучшает состояние иммунной системы и способствует укреплению защитного кишечного барьера, а значит, профилактике синдрома гиперметаболизма и полиорганной недостаточности [Лейдерман И.Н., Руднов В.А., 2000; Бутров А.В. и соавт., 2006; Alscher K.T. et al., 2001; Heinrich S. et al., 2006].

Выполнено много рандомизированных клинических исследований, которые оценивали эффективность раннего энтерального питания в сравнении с парентеральным. Их результаты неоднозначны [Al-Omran M. et al., 2003; Casas M. et al., 2007; Doley R.P. et al., 2009; Abou-Assi et al., 2002; Marik R.P., Zaloga G.P., 2004; Petrov M.S. et al., 2008].

Важной проблемой является выбор способа раннего энтерального питания. В большинстве исследований с ранним полным парентеральным сравнивалась эффективность полного энтерального питания. То есть на 1-2-е сутки от начала заболевания пациентам вводилось более 2-х литров энтеральных смесей в день, что могло быть причиной диспепсических нарушений и ухудшения состояния пациентов. В ряде последних исследований [Zhao G. et al., 2004; Sun В. et al , 2004] оценивали эффективность энтерального питания в сочетании с парентеральным, то есть смешанного питания. При этом увеличение энтерального компонента питания происходило постепенно, с уменьшением парентерального. Такой подход к проведению раннего питания, по данным авторов, не вызывал увеличения рвоты и вздутия живота. Получены положительные клинические результаты, однако достоверного снижения летальности, в сравнении с парентеральным не выявлено.

В исследованиях состояние защитного кишечного барьера оценивается преимущественно по динамике транслокации и указывается на увеличение проницаемости слизистой при развитии острого панкреатита [Brathwaite C.E. et al., 1993; Cruz N. et al., 1994; Alexander J.W. et al., 2000].

У больных острым панкреатитом, в немногочисленных ретро - и проспективных исследованиях, состояние микробиологического и структурного компонента кишечного барьера, определено угнетение защитной кишечной бифидо - и лактофлоры, наличие роста условно-патогенной микрофлоры, снижение длины тонкокишечных ворсин и глубины крипт [Cheng-Tang W. et. al., 1998; Chen J. et al., 2004]. Еще меньше данных по влиянию раннего энтерального питания на указанные компоненты кишечного барьера. Единичные исследования констатируют увеличение длины ворсин тонкой кишки [Yang F.R., Lin X.Z., 2002; Ioannidis О. et al., 2008].

Совокупность вышеизложенных проблем лечения больных острым некротическим панкреатитом явилась причиной проведения настоящего исследования.

Цель исследования: определить влияние раннего смешанного питания на состояние защитного кишечного барьера и результаты лечения больных панкреонекрозом.

Задачи исследования были поставлены следующие:

  1. Оценить нарушения микробиологического компонента защитного кишечного барьера тощей кишки и толстой у больных панкреонекрозом.

  2. Определить нарушения слизистой оболочки тощей и толстой кишки, как морфологической структуры защитного кишечного барьера, у больных панкреонекрозом.

  3. Выявить изменения состояния микрофлоры тощей кишки и толстой у больных панкреонекрозом при проведении раннего смешанного и полного парентерального питания.

  4. Изучить изменения морфологической структуры слизистой оболочки тощей кишки и толстой у больных панкреонекрозом при проведении раннего смешанного и полного парентерального питания.

  5. Сравнить результаты комплексного лечения больных панкреонекрозом при использовании раннего смешанного и полного парентерального питания.


Научная новизна:

  1. Впервые оценка нарушений защитного кишечного барьера у больных панкреонекрозом проводилась по состоянию бифидо - и лактофлоры толстой кишки, условно-патогенной микрофлоры, структурных, иммунологических и микрососудистых компонентов толстой и тощей кишок.

  2. Выявлено, что в начальных отделах тощей кишки высеваемость условно-патогенных бактерий низкая. При панкреонекрозе не происходит изменения её состава. В толстой кишке происходит угнетение защитной и рост условно-патогенной микрофлоры, что свидетельствует о большой вероятности транслокационного пути инфицирования зон некроза поджелудочной железы

  3. Определены дистрофические нарушения слизистой у больных панкреонекрозом в виде уменьшения длины ворсин тощей кишки и толщины слизистой оболочки толстой кишки, а так же ишемические нарушения в виде снижения кровоснабжения собственной пластинки слизистой толстой кишки и тощей.

  4. Впервые изучены изменения защитного кишечного барьера при проведении смешанного питания. Установлено, что, в сравнении с парентеральным питанием, при проведении смешанного улучшается местный иммунитет слизистой толстой кишки за счет повышения количества лимфоцитов собственной пластинки до нормальных значений. В тощей кишке улучшается состояние микрососудистого русла, уменьшается частота кровоизлияний, купируются воспалительные изменения слизистой оболочки: снижается до нормальных значений нейтрофильная инфильтрация собственной пластинки.

  5. Выявлено, что, в сравнении с полным парентеральным, раннее применение смешанного питания не усугубляет диспепсических нарушений у больных панкреонекрозом. На фоне комплексного лечения оно сопровождается улучшением гемодинамики (пульса), уменьшением активности диастазы мочи, купированием лимфопении, увеличением функции выживаемости больных, снижением общей и ранней летальности.

  6. Впервые методами многомерного анализа доказано, что смешанное питание в сравнении с полным парентеральным, достоверно уменьшает частоту летальных исходов у больных панкреонекрозом.


Практическая значимость работы

  1. Установлено, Доказано, что раннее смешанное питание быстрее, чем полное парентеральное, уменьшает тяжесть состояния пациентов с панкреонекрозом.

  2. Определено, что пациенты, получающие смешанное питание, реже, чем больные, которым применяют полное парентеральное питание, умирают в начальной стадии заболевания.

  3. Выявлено, что раннее смешанное питание в сравнении с полным парентеральным снижает общую летальность.


Основные положения, выносимые на защиту.

  1. При панкреонекрозе нарушается микробиологический компонент кишечного барьера толстой кишки: снижается количество бифидофлоры, лактофлоры, увеличивается высеваемость условно-патогенных Staphylococcus spp. и граммнегативных бактерий. В зоне дуоденоеюнального перехода количество условно-патогенных микроорганизмов минимальное. При панкреонекрозе не происходит изменений состава этих бактерий.

  2. У больных панкреонекрозом нарушается структура слизистой оболочки толстой кишки. Уменьшается ее толщина, что свидетельствует об атрофических процессах. Ухудшается кровоснабжение собственной пластинки слизистой. Аналогичные изменения происходят и в тощей кишке: уменьшается длина ворсин, возникает ишемия собственной пластинки и увеличение частоты кровоизлияний в слизистую.

  3. Раннее смешанное питание у больных панкреонекрозом, в сравнении с полным парентеральным, не изменяет микробиологического компонента кишечного барьера.

  4. Раннее смешанное питание укрепляет местный иммунитет слизистой толстой кишки. В тощей кишке оно уменьшает частоту кровоизлияний и снижает явления воспаления.

  5. У больных панкреонекрозом, при использовании раннего смешанного питания на фоне комплексного лечения, в сравнении с применением полного парентерального питания, быстрее и значительнее улучшаются показатели пульса, снижается активность диастазы мочи, купируется лимфопения. Увеличивается функция выживаемости, снижаются ранняя летальность с 55% до 25% и общая летальность с 34% до 20%.


Внедрение результатов исследования в практическое здравоохранение

  1. Методики смешанного и полного парэнтерального питания используются в комплексном лечении больных панкреонекрозом в работе 8-го и 19-го хирургических отделений Ярославской областной клинической больницы, 1-го и 2-го хирургических отделений городской больницы №1 города Рыбинска и хирургического отделения центральной районной больницы города Углича.

  2. Полученные результаты исследования используются в учебном процессе на кафедре хирургии Института последипломного образования Ярославской государственной медицинской академии.


Апробация работы

Основные положения работы доложены и обсуждены на следующих конференциях, заседаниях и съездах:

  1. Юбилейная конференция «Современные технологии работы многопрофильного детского стационара», Липецк, 2003.

  2. Второй съезд анестезиологов-реаниматологов Центрального Федерального Округа, Москва, 2005.

  3. Пятидесятая научно-практическая конференция, посвященная 60-летнему юбилею Ярославской областной клинической больницы, Ярославль, 2008.

  4. IX Всероссийская научно-практическая конференция «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении», Санкт-Петербург, 2009.

  5. Заседание Ярославского областного общества хирургов, Ярославль, 2011.


Публикации – по результатам исследования опубликовано 11 печатных работ. Из них 5 в центральной печати, в изданиях, рекомендованных ВАК для публикации работ по теме кандидатских и докторских диссертаций.


Объем и структура работы

Диссертация изложена на 133 страницах машинописного текста, состоит из введения, пяти глав исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа иллюстрирована 9 таблицами и 98 рисунками. Библиографический указатель включает 104 источника, из них 39 отечественных и 65 зарубежных.

Работа выполнена на кафедре хирургии Института последипломного образования (заведующий кафедрой – кандидат медицинских наук, доцент И.Н. Староверов), ГОУ ВПО Ярославской государственной медицинской академии (ректор – Заслуженный работник высшей школы РФ, доктор медицинских наук, профессор А.В. Павлов), на базе ГБУЗ Ярославской областной клинической больницы (главный врач – Заслуженный врач РФ, кандидат медицинских наук О.П. Белокопытов).


СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Характеристика клинических наблюдений и методы исследования

Для достижения поставленных цели и задач в исследование были включены и динамически обследованы 104 больных с диагнозом «панкреонекроз» в условиях ГБУЗ ЯОКБ с 2003 по 2009гг. и 51 человек, не страдающий хирургическим заболеванием.

В исследование больных включали на основании наличия одного из трёх нижеперечисленных критериев: 1) типичной клинической картины острого панкреатита без отчетливой положительной динамики в течение 1 суток от момента лечения; 2) обнаружения на лапароскопии или лапаротомии некрозов железы или парапанкреатической клетчатки; 3) наличия признаков деструкции в поджелудочной железе и парапанкреатической клетчатке, по данным УЗИ и КТ органов брюшной полости.

Исключались из исследования пациенты при наличии злокачественного новообразования или отсутствии в ходе обследования, по данным УЗИ, КТ брюшной полости и диагностической лапароскопии признаков некротического панкреатита,

С первых суток наблюдения больные разделялись на две группы: основную (40 пациентов), где в комплексном лечении использовалось раннее смешанное питание, и контрольную (64 пациента), в которой применялось полное парентеральное питание. При формировании групп использовалась рандомизация методом стратификации. Стратификационным критерием являлась тяжесть органных дисфункций по APACHE-2 при поступлении. Кроме того, для оценки нарушений кишечного барьера при панкреонекрозе была сформирована еще одна группа сравнения из 51 добровольца, не страдающего острой хирургической патологией. Значения показателей кишечного барьера у этих пациентов считали физиологической нормой.

За исключением методов питания, комплексное лечение всех включенных в исследование больных проводилось по единому плану: инфузионная, спазмолитическая терапия, антибактериальная терапия (карбопенемы и фторхинолоны), антисекреторная терапия (октреотид и квамател), УЗИ-контролируемые пункции и дренирования жидкостных образований брюшной полости, лапароскопические санации брюшной полости при ферментативном перитоните и полостные операции при гнойных осложнениях.

В обеих группах исследования искусственное питание начинали с первых - вторых суток от момента поступления в стационар. Расчеты необходимых нутриентов производили по стандартным общепринятым методикам [Луфт В.М. и соавт., 1993; Jeejeebhoy K.N., 2000]. При отсутствии осложнений и положительной динамике состояния пациентов искусственное питание проводилось 5-7дней с постепенным переходом на естественное. При развитии гнойных осложнений продолжали нутриционную поддержку до купирования признаков органной недостаточности и сепсиса. Парентеральное питание осуществляли в центральную вену. В качестве источников белка использовали растворы аминокислот – аминоплазмаль Е 10%, и аминостерил КЕ 10%. Потребности в энергии возмещали введением 20%-40% - раствора глюкозы и жировых эмульсий - липофундин МСТ/ЛСТ 10% и 20%-ный. Соблюдали стандартные скоростные режимы инфузии препаратов: аминокислоты - 0,1 г/кг/ч, глюкоза - 0,5-1г/кг/ч, жировые эмульсии - 0,2г/кг/час [Попова Т.С. и соавт., 2002].

У больных основной группы, помимо парентерального питания, применяли энтеральное питание через назоеюнальный зонд, установленный во время фиброгастродуоденоскопии. Если пациенты были оперированы в ранние сроки госпитализации, то зонды устанавливали во время операции в начальные отделы тощей кишки (20-30 см за связкой Трейца).

Для энтерального питания применяли стандартные, полисубстратные смеси – Нутрикомб стандарт, Нутризон, Берламин модуляр в концентрации 1мл/ккал. Впервые сутки смесь вводили с помощью дозатора со скоростью 25 мл/час объемом не более 250 мл в сутки. При хорошей усвояемости в последующие дни скорость введения увеличивали до 50-100 мл/час, и объем до 1,5 литров в сутки, смеси вводили пассивно. Параллельно уменьшали объем парентерального питания. Если у больного возникали рвота и вздутие живота, то его переводили на полное парентеральное питание на 1-2 суток, затем вновь повторяли введение энтеральных смесей.

В ходе лечения у пациентов на 1-е, 7-е и 15-е сутки от начала лечения исследовались клинические и лабораторные параметры: тяжесть органных дисфункций по шкале APACHE-2 (баллы), температура тела (0С), частота сердечных сокращений (в мин.), среднее артериальное давление (мм.рт.ст.), частота дыхания (в мин.), уровень нарушения сознания по шкале Глазго (баллы), выраженность болей в животе (0-нет, 1-умеренные, 2-интенсивные), активность перистальтики (0-нет, 1-вялая, 2-нормальная), наличие рвоты (0-нет, 1-однократная, 2-многократная), вздутие живота (0-не вздут, 1-умеренно вздут, 2-выраженно вздут), парциальное напряжение кислорода (мм.рт.ст.) и рН в артериальной крови, величина гематокрита (%), количество лейкоцитов крови (тысяч х 109/л), содержание палочкоядерных нейтрофилов (%), содержание лимфоцитов (%), концентрация общего белка сыворотки крови (г/л), концентрация мочевины сыворотки крови (мг/%), концентрация калия сыворотки крови (мкмоль/л), концентрация натрия сыворотки крови (мкмоль/л), уровень глюкозы (ммоль/л) в сыворотке крови.

В эти же сроки изучались параметры слизистой с определением ее толщины в толстой кишке (микрометры), длины ворсин и глубины крипт в тощей (микрометры), митотической активности эпителиоцитов (%), лейкоцитарной инфильтрации (баллы по визуально аналоговой шкале), кровоснабжения собственной пластинки слизистой (баллы), количества лимфоидных фолликулов (в препарате), лимфоцитов (баллы), бактериального обсеменения пристеночного слоя слизи (баллы). Изучался состав защитной бифидо - и лактофлоры толстой кишки (степени КОЕ) и условно-патогенной флоры тощей и толстой кишок по частоте высеваемости Enterococcus spp., Staphylococcus spp., E. coli, неферментирующих бактерий, граммнегативных бактерий и грибов (0-не высевались; 1-высевались).

Содержимое тощей кишки и биоптаты брали на исследование во время процедуры ФГДС и через назогастроеюнальный зонд для энтерального питания. Биоптаты из толстой кишки брали при выполнении фиброколоноскопии и ректороманоскопии из ректосигмоидного отдела. Содержимое толстой кишки оценивали по анализу кала на дизбактериоз и его посеву из прямой кишки.

Клиническую эффективность способов раннего питания, помимо динамики клинико-лабораторных данных, оценивали по частоте и тяжести гнойных осложнений, летальности и выживаемости.

Статистическую обработку исследования выполнили на компьютере с помощью программ STATISTICA, версия 7.0.При сравнении исследуемых групп достоверными считали различия, если полученное значение «p» для данного критерия было ниже уровня значимости α=0,05. Использовали анализ вида распределения значений признаков по тесту Шапиро-Уилка, описательную статистику, непараметрический U-тест Манна-Уитни, оценку функции выживаемости по Каплану-Мейеру, множественную регрессию Кокса.

  1   2   3

Разместите кнопку на своём сайте:
поделись


База данных защищена авторским правом ©dis.podelise.ru 2012
обратиться к администрации
АвтоРефераты
Главная страница