Оптимизация диагностики и лечения патологии слёзоотводящей системы на поликлиническом этапе


Скачать 301,09 Kb.
НазваниеОптимизация диагностики и лечения патологии слёзоотводящей системы на поликлиническом этапе
страница1/3
ШИМКО Юлия Николаевна
Дата конвертации19.08.2012
Размер301,09 Kb.
ТипАвтореферат
СпециальностьГлазные болезни
Год2011
На соискание ученой степениКандидат медицинских наук
  1   2   3


На правах рукописи


ШИМКО Юлия Николаевна


ОПТИМИЗАЦИЯ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

ПАТОЛОГИИ СЛЁЗООТВОДЯЩЕЙ СИСТЕМЫ

НА ПОЛИКЛИНИЧЕСКОМ ЭТАПЕ


14.01.07 – Глазные болезни


Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук


Москва

2011


Диссертационная работа выполнена на кафедре глазных болезней №1 Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Ростовского государственного медицинского университета» Минздравсоцразвития России.


Научный руководитель:

кандидат медицинских наук, доцент Епихин Александр Николаевич


Официальные оппоненты:

член-корреспондент РАМН,

доктор медицинских наук, профессор Сидоренко Евгений Иванович


доктор медицинских наук Майчук Дмитрий Юрьевич


Ведущая организация:

ГБОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России.


Защита состоится «28» ноября 2011 г. в _____ на заседании диссертационного совета Д 001.040.01 при Учреждении Российской академии медицинских наук Научно-исследовательском институте глазных болезней РАМН по адресу: 119021, Москва, ул. Россолимо, д. 11, корп. Б.


С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИГБ РАМН.


Автореферат разослан «_____» октября 2011 г.


Ученый секретарь

диссертационного совета,

доктор медицинских наук Иванов М.Н.


ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность проблемы. История развития дакриологии насчитывает около 2,5 тысяч лет, но лишь в течение последних 150 лет офтальмологи проводили активные поиски эффективных и безопасных методов консервативного и хирургического лечения заболеваний слёзных органов. Основным проявлением патологии слёзоотводящей системы является слёзотечение – эпифора. По данным различных авторов патология слёзоотводящей системы составляет до 25% от всей офтальмопатологии (Боиштян В.Е., Лупан Д.С., Гыцу Ф.И., 1983; Авакян А.О., 1989; Черкунов Б.Ф. , 1975, 2001; Азнабаев М.Т. с соавт., 2005; Белоглазов В.Г., 2010). Перед врачом-офтальмологом, прежде всего поликлинического звена, стоит задача диагностики вида и уровня поражения и выбора верной тактики лечения слёзной системы. В литературе отсутствует единый системный подход к решению проблемы, заключающейся в определении какой патологический процесс является первичным – непроходимость или воспаление, а какой вторичным, то есть осложнением – воспаление или непроходимость. Это играет ключевую роль в выборе адекватных лечебных мероприятий. Так, существуют разногласия в построении клинического диагноза, что связано с отсутствием единой классификации заболеваний слёзных путей (Аскерова С.М., 2005). Каждая из существующих классификаций посвящена лишь части проблемы, что не даёт завершённого представления и затрудняет формулировку полноценного клинического диагноза (Ковалевский Е.И., 1980; Черкунов Б.Ф., 2001; Атькова Е.Л., Ващенко Л.В., 2005). Разработка классификации заболеваний слёзных путей, отражающей в более точной форме патологический процесс, является актуальной задачей. Так же отсутствует единый подход к лечению патологии слёзоотводящей системы. Используют различные несистематизированные методики, отличающиеся возрастными критериями применения, последовательностью и количеством проведения манипуляций, таких как массаж слёзного мешка, промывание, зондирование, дренирование слёзных путей (Аветисов Э.С., Ковалевский Е.И., Хватова А.В., 1987; Алиев А.Г., Булач Э.Х., Нуридинова П.М., 1988; Краснов М.М., Белоглазов В.Г., 1989; Верба С.А., Боброва Н.Ф., 1995; Белоглазов В.Г., Атькова Е.Л., Малаева Л.В., 1998; Сидоренко Е.И., 2003; Сидоренко Е.И. с соавт., 2005; Атькова Е.Л., Ващенко Л.В., 2005; Осокина Ю.Ю., Громакина Е.В., 2005; Аскерова С.М., 2005; Бастриков Н.И., 2007; Campolattaro B.N., Lueder G. Т., Tychsen L., 1997; Struck H.G., Weidlich R., 2001). Следовательно создание универсального алгоритма лечения слёзоотводящей системы является актуальной задачей. Кроме того, для диагностики и лечения непроходимости слёзоотводящих путей, как правило, используют наборы, состоящие из нескольких инструментов - зондов, бужей, канюль, каждый из которых при введении и извлечении минимум дважды проходит через слёзную точку и каналец, травмируя их, что удлиняет сроки реабилитации пациентов. Для восстановления проходимости слёзоотводящей системы применяют различные дренажи, отличающиеся формой, материалом, способом проведения и длительностью нахождения в слёзных путях, в большинстве из них заложены технические недостатки, отрицательно влияющие на сроки и исходы лечения (Черкунов Б.Ф., 2001; Аскерова С.М., 2005; Бастриков Н.И., 2007). Разработка универсальной системы и физиологически адаптированного дренажа для диагностики и лечения непроходимости слёзоотводящей системы, отличающихся низкими травмирующими свойствами, так же является актуальной задачей.

Цель работы. Оптимизировать диагностику и лечение патологии слёзоотводящей системы на поликлиническом этапе.

Задачи исследования. 1. Сформулировать и внедрить в клиническую практику классификацию патологии слёзоотводящей системы.

2. Разработать на основе классификации и апробировать на практике алгоритм лечения патологии слёзоотводящей системы.

3. Создать и апробировать в клинике универсальную систему для диагностики и лечения заболеваний слёзоотводящих путей.

4. Создать и апробировать в клинике физиологически адаптированный дренаж для восстановления проходимости слёзоотводящих путей.

5. Сравнить результаты лечения патологии слёзоотводящей системы известными ранее методиками и разработанной нами технологией.

Научная новизна. Впервые сформулирована классификация нарушения проходимости и воспалительных заболеваний слёзоотводящей системы, на основе которой выделены пять клинических состояний и три возрастные категории пациентов. Впервые разработан и апробирован на практике пятиступенчатый алгоритм лечения патологии слёзоотводящей системы (патент РФ на изобретение №2327436 от 22.01.07). Впервые созданы и апробированы в клинике универсальная система и физиологически адаптированный дренаж для диагностики и лечения заболеваний слёзоотводящих путей (патент РФ на изобретение по заявке №2008151852 от 25.12.08).

Практическая значимость. Сформулированная классификация позволяет полноценно отразить состояние слёзных путей для постановки клинического диагноза, основанного на первопричине слёзотечения. Разработанный алгоритм лечения предполагает возможность определения строгой последовательности действий врача в соответствии с клиническим состоянием. Созданная универсальная система обеспечивает возможность проведения бужирования, зондирования, промывания и дренирования при однократном введении в слезоотводящие пути, минимизируя травматичность процедуры. Предложенный физиологически адаптированный дренаж восстанавливает проходимость слёзоотводящей системы в течение трёх недель.

Внедрение в клиническую практику. Оптимизированная технология диагностики и лечения патологии слёзоотводящей системы внедрены в практическую деятельность Центра офтальмологии им. проф. К.Х. Орлова ГБОУ ВПО «РостГМУ» Минздравсоцразвития России. Материалы используются на занятиях при обучении студентов, интернов, учебных ординаторов на кафедре глазных болезней №1 и врачей поликлинического звена на кафедре глазных болезней №2 ФПК ППС ГБОУ ВПО «РостГМУ» Минздравсоцразвития России.

Положения, выносимые на защиту.

1. Сформулирована классификация нарушения проходимости и воспалительных заболеваний слёзоотводящей системы, позволившая впервые выделить по виду патологического процесса пять клинических состояний, и сформировать в зависимости от возрастных анатомических особенностей строения слёзоотводящих путей, влияющих на выбор метода лечения, три категории пациентов - «Новорождённые», «Младенцы» и «Старшие».

2. Разработан и применён 5-ти ступенчатый алгоритм лечения патологии слёзоотводящих путей, соответствующий клиническим состояниям – непроходимости, воспалению или их сочетаниям, позволивший снизить сроки реабилитации пациентов в 1,5 – 2 раза.

3. Создана универсальная система, давшая возможность последовательно проводить зондирование, бужирование, слёзно-носовую пробу, промывание слёзных путей, не извлекая инструмент из слёзных путей, что снизило травматичность и время проведения процедуры.

4. Разработан и апробирован физиологически адаптированный дренаж, который за счёт облегчения имплантации, предупреждения застоя содержимого и улучшения проникновения лекарственных средств, ускорил восстановление проходимости слёзоотводящих путей на одну неделю.

5. Усовершенствованная технология лечения патологии слёзоотводящей системы позволила повысить эффективность вмешательства на поликлиническом этапе.

Апробация диссертации. Результаты работы доложены и обсуждены на конференции кафедры глазных болезней №1 ГОУ ВПО «РостГМУ» МЗ СР РФ (Ростов-н/Д, 2006); учёном совете ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. академика С.Н. Фёдорова Росмедтехнологии» (Москва, 2007, 2008); заседании Ростовского филиала Российского общества офтальмологов (Ростов-н/Д, 2008); 62-й итоговой научной конференции молодых учёных ГОУ ВПО «РостГМУ» МЗ СР РФ (Ростов-н/Д, 2008); IV научно-практической конференции для врачей Ростова-н/Д и ростовской области «Орловские чтения» (Ростов-н/Д, 2009); Конференции кафедры глазных болезней педиатрического факультета ГОУ ВПО «РГМУ Росздрава» (Москва, 2010); VIII международной научной конференции офтальмологов Причерноморья «Инновационная офтальмология», BSOS-VIII (Анапа, 2010).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 12 научных работ в журналах и сборниках научных трудов, из них в журналах, входящих в перечень рецензируемых журналов и изданий, рекомендованных ВАК - 3 работы, издано 1 методическое пособие. Получено 2 патента РФ на изобретения.

Объём и структура диссертации. Диссертация изложена на 138 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы с изложением материалов и методов исследований, трёх глав с результатами собственных исследований, заключения, выводов, приложения и списка изученной литературы, включающего 200 источников (145 отечественных и 55 зарубежных). Работа иллюстрирована 28 таблицами, 14 диаграммами, 2 рисунками и 11 фотографиями.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Материалы и методы. В период с 2001 по 2010 год мы обследовали и пролечили 187 пациентов (187 клинических случаев) с патологией слёзоотводящей системы. В соответствии с разработанной классификацией патологии нарушения проходимости и воспалительных заболеваний слёзоотводящей системы пациенты разделены на 3 категории – «Новорождённые», Младенцы» и «Старшие», сформированные в соответствии с возрастными анатомическими особенностями строения носослёзного протока. Категорию «Новорождённые» составили 41 (22,0%) пациент в возрасте от 2 недель до 3 месяцев жизни, «Младенцы» - 43 (23,0%) пациента от 3 месяцев до 2 лет, «Старшие» - 103 (55,0%) пациента старше 2 лет. Из общего числа больных впервые обратившихся было 76 человек (40,6%), леченных ранее в различных медицинских учреждениях города Ростова-на-Дону и Ростовской области - 111 человек (59,4%). Все пациенты разделены на основную группу – 83 человека, которым лечение выполняли по разработанной нами методике, и контрольную – 104 человека, в которой лечение проводили методиками, рекомендуемыми в литературе. Кроме того, из основной группы выделены 2 равные подгруппы по 20 пациентов. В первой подгруппе лечение выполняли с использованием разработанных нами универсальной системы и физиологически адаптированного силиконового дренажа. Во второй подгруппе лечение проводили с использованием набора отдельных инструментов - конического и цилиндрического зондов, канюль для промывания и проведения дренажа, дренажа из капроновых нитей (Н.И. Бастриков, 2007). Выполняли следующие методы исследования: сбор анамнеза, где учитывали возраст пациентов, характер и длительность слёзотечения, влияние условий окружающей среды на его интенсивность, количество предыдущих обращений к специалистам в другие лечебные учреждения, виды ранее проведённого лечения; наружный осмотр; биомикроскопию выполняли с использованием щелевой лампы SM-90N фирмы «Takagi Seiko Co. Ltd» (Япония); пробу Ширмера; активную проходимость определяли «цветными» пробами - канальцевой, слёзно-носовой, слёзно-носоглоточной или вкусовой; пассивную проходимость исследовали диагностическим зондированием, промыванием и по показаниям рентгенологическим исследованием слёзных путей в двух проекциях – передне-задней и боковой, с контрастированием 30% раствором йодолипола; ультразвуковое сканирование области слёзного мешка проводили на ультразвуковом диагностическом приборе OTI-Scan 3000 с блоком 3D фирмы Ophtalmic Technologies Inc. (Канада) датчиком 35 MHz в режиме сканирования орбиты; риноскопию выполняли жёстким риноскопом производства НПК «Азимут» диаметром 2,7 мм с углом наблюдения 30º с галогеновым осветителем. Диагностическое зондирование во второй подгруппе осуществляли зондами Боумена различных размеров, в первой подгруппе – разработанной нами универсальной системой для диагностики и лечения патологии слёзоотводящей системы. Так же для определения активной и пассивной проходимости слёзоотводящей системы применяли модифицированную вкусовую пробу с использованием универсальной системы. Для оценки травматичности имплантации дренажей применялся модифицированный нами тест - интенсивность кровотечения определяли при помощи тест - полоски из фильтровальной бумаги размером 5 мм х 50 мм, которую помещали в нижний носовой ход на глубину 2 см от входа в полость носа сразу после выполнения дренирования и перемещениях дренажа в дни контрольных осмотров. Пациентам проводили следующие методы лечения. 1. Точечный массаж области слёзного мешка. 2. Лечебное однократное зондирование слёзных путей проводили в контрольной подгруппе традиционным набором инструментов, включающим зонды Боумена различных размеров, а в основной подгруппе - модифицированной универсальной системой. 3. Дренирование выполняли в контрольной подгруппе дренажом из капроновых нитей, а в основной подгруппе - модифицированным физиологически адаптированным дренажом из силиконовых нитей. Всем пациентам после дакриодренирования выполняли контрольные осмотры: сразу после выполнения процедуры, в первые сутки, через одну, две, три и четыре недели. 4. Местная терапия. Статистическая обработка результатов выполнена на базе Windows XP с помощью приложения Microsoft Offis Excel и программы STATISTICA 6.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Классификация патологии слёзоотводящей системы

Раздел I. Классификация нарушения проходимости.

А. По анатомической локализации:

1. Горизонтального отдела:

а) слёзных точек;

б) слёзных канальцев.

2. Вертикального отдела:

а) слёзного мешка;

б) носослёзного протока;

в) носослёзного канала;



Б. По происхождению:

1. Врождённая (первичная), обусловленная:

а) дистопией; б) атрезией;

в) стенозом: функциональным, органическим;

г) обтурацией: механической, биологической.

2. Приобретенная (вторичная), обусловленная:

а) стенозом: функциональным, органическим;

б) обтурацией: механической, биологической.

В. По степени проходимости:

1. Полная проходимость.

2. Частичная проходимость:

а) активная;

б) пассивная.

3. Полная непроходимость.


Г. По возрастной категории:

1. Новорождённые (от 1-х суток до 3-х месяцев).

2. Младенцы (от 3 месяцев до 2-х лет).

3. Старшие (старше 2-х лет).


Д. По наличию осложнений:

1. Неосложнённая.

2. Осложнённая: а) эктазией; б) воспалением;

в) фистулой.


  1   2   3

Разместите кнопку на своём сайте:
поделись


База данных защищена авторским правом ©dis.podelise.ru 2012
обратиться к администрации
АвтоРефераты
Главная страница